1. GIỚI THIỆU
Ống nội khí quản là thiết bị có hình dáng hơi cong, hai đầu. Một đầu có cấu tạo đặc biệt được đưa vào lồng khí quản của người bệnh được gọi là đầu xa và đầu còn lại gọi là đầu gần có gắn một đầu chuyển sẽ được kết nối vào hệ thống giúp thở để thông khí trong thông khí áp lực dương nhằm cải thiện hô hấp cho người bệnh hoặc dùng trong gây mê hồi sức giúp thở khi người bệnh có sử dụng thuốc giãn cơ.
Ống nội khí quản thường dùng hiện nay được làm từ nhựa PVC_Poli Vinyl Clorua. Khi sản xuất là ống vô trùng và được sử dụng một lần.
Ống nội khí quản là tiêu chuẩn vàng để giữ chặt và bảo vệ đường thở. Ngoài ra, nó còn tạo điều kiện thuận lợi cho việc đưa một số dụng cụ vào phổi như ống soi phế quản, ống hút, một số loại thuốc, v.v…
Bên cạnh ống nội khí quản tiêu chuẩn, ngày nay chúng ta còn có rất nhiều dạng ống nội khí quản là biến thể của ống nội nội khí quản thông dụng để phục vụ cho những mục đích cụ thể. Như ống nội khí quản lò xo, ống RAE, ống nội khí quản laser, v.v…
Chúng có một số đặc điểm và tính năng đặt trưng sẽ được liệt kê ở cuối bài viết này.
TRONG BÀI VIẾT NÀY TÔI SẼ TRÌNH BÀY THÀNH PHẦN CẤU TẠO CHỨC NĂNG CỦA MỘT ỐNG NỘI KHÍ QUẢN BÌNH THƯỜNG ĐƯỢC SỬ DỤNG RỘNG RÃI NHẤT.
1. HÌNH DÁNG VÀ THIẾT KẾ
Quan sát đầu tiên khi nhìn vào ống nội khí quản đó là hình dáng. Câu hỏi đặt ra là tạo sao nó có hình dáng như vậy? Có phải tự nhiên nó có hình dáng đó không? Nếu nói ống nội khí quản có hình dáng là hình chữ C thì không đúng lắm vì nó không cong nhiều như chữ C mà nó chỉ hơi cong và nếu bạn nghe đâu đó hay đọc tài liệu mà biết rằng ống nội khí quản có đường cong Magill thì đó là hình dáng của nó, là dạng cong. Theo tiêu chuẩn, đường cong đó cong với bán kính 140mm ± 20.
Tại sao là đường cong Magill? Magill là tên gọi của một bác sĩ Gây mê người Ireland: Ivan Whiteside Magill (1888 – 1986). Năm 1920 ông và cộng sự đã cắt một đoạn ống cao su có nòng từ một cuộn của ống cao su đó để thực nghiệm và vô tình nhìn thấy hình dạng cong của đoạn ống cao su vẫn còn giữ nguyên sau khi cắt rời khỏi cuộn dây và đường cong này trông giống với đường cong giải phẫu của đường thở trên khi ở đầu ở tư thế bình thường. Khi tiến hành đặt ống cao su này vào khí quản ông cảm thấy đường cong này hữu ích khi đưa vào khí quản. Nhờ đường cong Magill, trong hầu hết các trường hợp đặt nội khí quản chúng ta không cần tới cây mandrin(hay stylet).
1.1. THIẾT KẾ ĐẦU GẦN
Được gắn vào một đầu nối có đường kính ngoài tiêu chuẩn là 15mm. Kết nối chuẩn xác với các thiết bị hỗ trợ hô hấp như bóng Ambu, dây thở máy gây mê, hệ thống thở Jacksons Ree, v.v…
Có thể tháo rời được giữa đầu nối và ống nội khí quản nên có thể dùng trong đặt nội khí quản ngược dòng.
Và vì tháo rời được nên khi kết nối với hệ thống giúp thở cần lưu ý gắn thật chắc chắn vì nó rất dễ bị xuất khỏi ống nội khí quản trong quá trình vận hành.
Thêm một chi tiết quan trọng không kém ở đầu nối này. Đó là một lớp màng mỏng bịt kín đường kính bên trong của đầu nối.
Sau khi đặt NKQ xong, thông khí không được. Cứ nghĩ do co thắt khí quản, xử trí theo hướng co thắt, sự việc đã xảy ra. Bạn thử hình dung khi đó, ekip gây mê đã làm những gì để phát hiện?!
Trường hợp này, nếu được lồng cây mandrin(stylet) trước khi đặt lại là giải pháp cứu nguy hiệu quả.
1.2. THIẾT KẾ ĐẦU XA
Một mặt vát hướng sang trái. Mặt vát cho được ba lợi ích:
- Mặt vát tạo một góc xiên phía bên trái, tạo được tầm nhìn của mắt về hướng dây thanh rõ hơn do dây thanh âm được hiển thị lớn nhất.
- Mặt vát cho phép người đặt ống nội khí quản dễ dàng luồng ống nội khí quản qua hai dây thanh âm.
- Đàm nhớt khó bị tắt ở đây hơn.
1.3 Murphy’s eye
Khi mặt vát của ống nội khí quản bị tắt do dịch tiết, đàm nhớt. Việc thông khí sẽ trở nên khó khăn. Khi đó một lổ thông khí phụ sẽ hữu ích để cung cấp dưỡng khí thay thế cho người bệnh. Lổ thông khí phụ này được gọi là Murphy’s eye, nằm bên phải đối diện của mặt vát. Được tiến sĩ Francis J. Murphy (1900-1972) đề xuất và cũng chính ông là người phát minh ra bóng chèn (cuff) giúp ngăn ngừa dịch tiết từ hầu họng đi vào phổi.
Lổ thông khí phụ Murphy’s eye giúp cho quá trình thông khí không bị gián đoạn.
1.4 Cuff (hay Ballonnet)
Tiếng Việt thường gọi là bóng chèn hay vòng bịt.
Bóng chèn là tính năng chính của ống nội khí quản dành cho người lớn.
Khi bóng chèn chứa đầy không khí, nó sẽ ôm trọn lồng khí quản giúp ngăn chặn dịch tiết từ hầu họng chảy vào phổi đồng thời nó giúp cho quá trính thông khí vào phổi được kiểm soát tốt.
Dựa vào cấu tạo của bóng chèn chúng ta sẽ có hai loại ống nội khí quản:
1.4.1 Ống nội khí quản có bóng chèn với thể tích lớn nhưng áp lực thấp. Và
1.4.2 Ống nội khí quản có bóng chèn với thể tích nhỏ nhưng áp lực lớn.
Chi tiết hai loại ống nội khí quản này sẽ được trình bày ở mục phân loại ống nội khí quản bên dưới.
Ở hầu hết các ống nội khí quản cho người lớn đều có bóng chèn. Những ống không có bóng chèn được dùng phổ biến cho bệnh nhi do ở trẻ em sụn nhẫn là nơi hẹp nhất nhờ đó nó sẽ ốm lấy ống nội khí quản. Tuy nhiên, sụn nhẫn có hình elip chứ không phải hình tròn do vậy nó cũng không hoàn hảo để giữ kín đường thở.
Khí quản của người lớn rộng hơn nên cần bơm một lượng khí vào bóng chèn để đủ chiếm trọn lồng khí quản có thể lên đến 30mm.
ÁP SUẤT CỦA BÓNG CHÈN.
Khi áp lực bóng chèn lên đến 30 cmH2O, niêm mạc của khí quản nhạt dần, cho thấy tưới máu bị suy giảm. Khi áp lực bóng chèn tiếp tục tăng niêm mạc trở nên trắng hơn, tưới máu mao mạch giảm. Áp lực bóng chèn từ 40 cmH2O không còn nhìn thấy các tiểu động mạch niêm mạc.
Ngoài ra, áp lực tưới máu niêm mạc khí quản còn phụ thuộc vào huyết động. Do vậy, cần lưu ý đến áp lực tưới máu niêm mạc từ nhiều nguyên nhân.
Như vậy, áp lực bóng chèn càng tăng nguy cơ hoại tử niêm mạch khí quản càng lớn.
LÀM THẾ NÀO ĐỂ KIỂM TRA ÁP LỰC CỦA BÓNG CHÈN?
Ở hầu hết các trường hợp, áp lực bóng chèn được ước lượng thông quá áp lực của bóng dẫn( pilot balloon).
Áp lực bóng dẫn mềm thì bóng chèn cũng mềm!
Hai câu hỏi đặt ra:
1. Bóng dẫn xẹp?
Nguyên nhân:
- Bóng chèn bị rách do chạm răng trong lúc đặt nội khí quản hoặc lỗi van một chiều bên trong bóng dẫn. Hai nguyên nhân chính làm mất áp suất của bóng chèn.
- Khí rò rỉ. Máy báo động do áp lực đường thở giảm.
° Khắc phục:
Kiểm tra xác nhận nguyên nhân, cần thiết thay ống nội khí quản khác.
2. Bóng dẫn quá căng.
° Nguyên nhân:
- Bơm một thể tích lớn vào. Có bằng chứng cho thấy, áp lực bóng chèn lên 50cmH2O nhưng vẫn không ngăn được sự rò rỉ khí.
Áp lực quá cao sẽ gây:
+ Vỡ khí quản cấp tính.
+ Hoại tử niêm mạc khí quản.
- Một vị trí nào đó trên dây dẫn bị tắt khí không vào được bóng chèn. Đây là trường hợp hy hữu! Càng bơm thêm không khí vào bóng dẫn nhưng áp lực đường thở vẫn giảm, có biểu rò rỉ dòng khí.
Cần thay ống nội khí quản khác.
Tóm lại, cần kiểm tra sự nguyên vẹn và tính an toàn của ống nội khí quản trước khi đặt ống vô khí quản bằng việc bơm khí để thử áp lực bóng chèn là quan trọng.
Đồng hồ áp lực đo áp lực bóng chèn có thể là một công cụ tốt để đo và theo dõi áp lực của bóng chèn an toàn cho người bệnh.
1.5 Pilot balloon
Bóng dẫn(pilot balloon) này giúp chúng ta về tính nguyên vẹn của bóng chèn. Nếu nó cảm thấy mềm, rất có thể ống nội khí quản cũng mềm. Nó được nối với bóng chèn bằng một lòng ống hẹp.
Bên trong bóng dẫn có một cái van lò xo một chiều.
Thông qua bóng dẫn cho phép xác nhận (thô) bằng xúc giác và trực quan về độ căng của vòng bóng chèn sau khi đặt nội khí quản hoặc xả hơi ngay trước khi rút nội khí quản.
Trước khi sử dụng ống, bóng chèn phải được thử để kiểm tra có rò rỉ hay không bằng cách bơm căng.
Áp lực bóng chèn từ 20 – 25mmHg là cần thiết để bảo vệ tốt đường thở. Áp lực bóng chèn lớn hơn 25mmHg có thể dẫn tới thiếu máu cục bộ niêm mạc khí quản.
Có đủ bằng chứng lâm sàng để chứng minh rằng cảm giác áp lực bóp bóng dẫn như bóp hai cánh mũi để so sánh với áp lực của bóng chèn không cho ra ước tính chính xác về áp lực an toàn của bóng chèn với niêm mạc khí quản.
Với một áp lực lớn sẽ gây ra thiếu máu niêm mạc cục bộ khí quản và sẹo hẹp sau đó, đặt biệt trên những trường hợp lưu nội khí quản kéo dài. Chính vì vậy, điều quan trọng là tránh áp lực cao của bóng chèn bằng cách sử dụng đồng hồ áp kế để đo áp lực của bóng chèn.
Cần lưu ý khi bệnh nhân có ống nội khí quản mà đi chụp cộng hưởng từ(MRI). Vì vòng kim loại trong bóng dẫn sẽ ảnh hưởng đến chất lượng ảnh khi vị trí quét gần ống nội khí quản như trong chụp não, cột sống cổ.
Sợi kim loại trong ống nhỏ nên việc sinh nhiệt có thể không đáng kể trong môi trường MRI.
1.6 Thông tin đánh dấu trên thân ống.
Tùy thuộc vào loại và nhà sản xuất, các ống nội khí quản có một số dấu hiệu bên ngoài. Những thứ mà hầu hết các ống nội khí quản đều có là kích thước (được đo bằng đường kính trong tính bằng mm) và chiều dài (được đo bằng cm tính từ đầu xa (đầu mút)).
Đường kính trong xác định lượng dòng khí. Tùy thuộc vào đường kính trong, kích thước của ống có thể từ 2,5mm đến 9mm.
Ngoài ra, một số nhà sản xuất cũng in đường kính ngoài (tính bằng mm) trên ống.
- Ở người lớn trưởng thành, đường kính ngoài bị giới hạn bởi lổ thanh môn.
- Ở trẻ em, đường kính ngoài bị giới hạn ở sụn nhẫn.
1.7 Dãi cản quang
Ở hầu hết các ống nội khí quản được tích hợp một dãi màu xanh lam mờ đục hấp thụ tia X chạy dọc theo chiều dài thân ống. Điều này cho phép xác định vị trí của ống nội khí quản trên phim X-Quang phổi.
2. LỰA CHỌN KÍCH THƯỚC ỐNG NỘI KHÍ QUẢN
Việc chọn lựa kích thước ống nội khí quản phù hợp với người bệnh là một việc làm không kém phần quan trọng. Với một ống nội khí quản nhỏ hơn kích thước của khí quản sẽ gây khó khăn cho vấn đề thông khí như: gia tăng áp lực đường thở, rò rỉ khí thở, sai lệch kết quả khí ở kỳ thở ra, thoát thuốc mê gây ô nhiễm môi trường phòng mổ, hít phải dịch tiết trào ngược, bơm bóng căng có nguy cơ vỡ bóng chèn, nặng nề hơn có thể làm vỡ khí quản.
Còn với một ống nội khí quản lớn hơn thì nguy cơ cũng gần như tương tự: bơm hơi quá căng vào bóng có thể gây vỡ khí quản cấp, hoặc chèn kéo dài gây thiếu máu nuôi vùng khí quản gây sẹo hẹp khí quản, trầy xước niêm mạc khí quản. Việc bơm hơi vào bóng chèn có thể do bóng chèn lớn sẽ tạo nếp gấp từ đó gây rò rĩ dòng khí gây sai lệch kết quả khí thở, khí mê rò rỉ thoát qua nếp gấp gây ô nhiễm môi trường phòng mổ, dịch trào ngược có nguy cơ len lỏi theo nếp gắp đi vào phổi gây viêm phổi.
Ở nam giới trưởng thành người Việt Nam thường sử dụng ống 7.5mm; cố định ở vạch 21 – 22 cm. Còn nữ thường sử dụng ống 7.0mm; cố định ở vạch 20 – 21 cm khi cổ ở vị trí trung tính. Sử dụng ống nghe tim phổi để xác định vị trí của ống nội khí quản.
3. PHÂN LOẠI
Có hai nhóm:
3.1 Ống nội khí quản có bóng chèn.
- Ống nội khí quản có bóng chèn với thể tích lớn nhưng áp lực thấp.
- Ống nội khí quản có bóng chèn với thể tích nhỏ nhưng áp lực cao.
3.1.1 Ống nội khí quản có bóng chèn với thể tích lớn nhưng áp lực thấp.
Ưu điểm:
- Khi sử dụng ống khí quản có bóng chèn thể tích lớn, áp lực thấp. Áp lực do bóng chèn tác động lên niêm mạc khí quản là thấp nhất để không ảnh hưởng đến tưới máu mao mạch khí quản.
- Khi sử dụng ống khí quản có bóng chèn với thể tích cao, áp lực thấp và khi áp lực đường thở được duy trì ở 20 cm H2O thì áp lực bóng chèn tác động lên khí quản nhỏ hơn 34cmH2O.
Nhược điểm:
Ống khí quản có bóng chèn với thể tích cao, áp lực thấp thì bóng chèn dễ bị giãn nở không hoàn toàn, tạo thành các nếp gấp trên thành của khí quản. Những nếp gấp này là điểm vào hoàn hảo cho những dịch tiết dạng lỏng len lỏi đi vào phổi.
Bóng chèn được làm từ các vật liệu và có nhiều hình dáng khác nhau như hình trụ, hình nón. từ đó cho tốc độ rò rỉ dịch, khí khác nhau.
Một vấn đề cần đặt ra, dù áp lực bóng chèn đã thích hợp nhưng quá trình rò rỉ dòng khí gây giảm áp lực đường thở vẫn có.
3.1.2 Ống nội khí quản có bóng chèn với thể tích nhỏ nhưng áp lực lớn.
Đặc điểm
3.2 Ống nội khí quản không có bóng chèn.
Loại này thường dùng cho trẻ em do có sụn nhẫn hẹp ôm trọn lấy ống nội khí quản. Tuy nhiên, như đã trình bày ở trên việc ôm trọn này không hoàn hảo.
3. CÁC LOẠI ỐNG NỘI KHÍ QUẢN ĐẶT BIỆT
Bên cạnh những ống nội khí quản thường dùng thì để phù hợp hơn cho từng trường hợp phẫu thuật chúng ta còn có một số loại ống nội khí quản khác sau đây:
3.1 Spiral embedded tube:
Ống nội khí quản có vòng xoắn kim loại bên trong mà ta quen gọi là ống nội khí quản lò xo. Là ống nội khí quản bình thường nhưng được tăng cường thêm một vòng xoắn kim loại bên trong để tạo sự dẻo dai cho ống nội khí quản. Do đặc tính uốn dẻo và không bị biến dạng nên được sử dụng trong các phẫu thuật vùng đầu mặt cổ để thuận tiện trong việc chỉnh vị trí ống mà không lo lắng ống bị gắp góc gây tăng áp lực đường thở. Bấm vào đây để xem chi tiết về ống nội khí quản lò xo.
3.2 Preformed tube:
Ống nội khí quản định hình. Nếu ống nội khí quản thường dùng có dạng cong hay dạng hình Magills thì ống nội khí quản định hình sẽ được định hình sẳn hình dáng theo cấu trúc phù hợp cho phẫu trường nhằm tạo điều kiện cho thao tác phẫu thuật ở vùng đầu mặt cổ. Một dạng chuyên biệt hơn của ống nội khí quản Spiral embedded tube( ống nội khí quản lò xo) .
3.3 Tubes for use with lasers:
Loại ống nội khí quản đặt biệt dùng trong phẫu thuật laser ở trong hay vùng xung quanh thanh quản. Chúng được làm từ thép không gỉ nhưng có tính linh động và đầy đủ các cấu tạo và tính năng của một cái ống nội khí quản bình thường.
3.4 Larryngectomy tube:
Cannula mở khí quản. Sau khi mở khí quản, dụng cụ này sẽ được đưa vào khí quản để bệnh nhân thở qua đường này.
3.5 Intubating laryngeal mask tracheal tube: Mask thanh quản, dụng cụ dùng để thông khí không xâm lấn vào khí quản. Giúp cứu hộ khi đặt nội khí quản thông thường không thực hiện được.
3.6 Double-lumen tube : Ống nội khí quản hai nòng hay ống nội phế quản. Được sử dụng để cô lập phổi lành và phổi bệnh. Giúp xẹp một phổi khi phẫu thuật ở bên phổi bệnh và phổi kia vẫn được thông khí bình thường không làm gián đoạn sự cung cấp dưỡng khí cho người bệnh.
TÓM TẮT NỘI DUNG:
CHỨC NĂNG ỐNG NỘI KHÍ QUẢN:
TÓM TẮT CÁC TÍNH NĂNG AN TOÀN
- Thiết bị chỉ sử dụng một lần, tránh lây nhiễm chéo.
- Đầu nối 15mm được tiêu chuẩn hóa để phù hợp với tất cả các thiết bị đường thở.
- Cấu tạo PVC / Poli Vinyl Clorua ít gây dị ứng, an toàn.
- Trong suốt, có thể nhìn thấy máu hoặc chất nôn, dịch tiết.
- Đánh dấu trên thân ống để chỉ độ sâu của ống khi đặt vào khí quản.
- Hai vạch màu đen để hướng dẫn chèn đến độ sâu thích hợp.
- Bóng chèn áp suất thấp thể tích cao để bịt kín khí quản.
- Ghi kích thước ống lên bóng dẫn / Pilot balloon.
- Bóng dẫn giúp cảm giác áp lực bóng chèn.
- Các góc đều được làm vát tròn.
- Mắt Murphy để bảo vệ khỏi tắc nghẽn.
- Đầu xa được vát để hỗ trợ chèn ống qua dây thanh âm.
- Đường cản quan trên thân ống để giúp đánh giá vị trí trên X-quang ngực.
MINHHUNG.NGUYEN
www.minhhungnguyen.com