Quản lý gây mê cho bệnh nhân chấn thương sọ não (TBI) không chỉ đơn thuần là duy trì trạng thái vô cảm, mà là một chiến lược hồi sức thần kinh (Neuroresuscitation) nhằm tối ưu hóa áp lực tưới máu và ngăn ngừa tổn thương não thứ phát.
- 1. Mục tiêu cốt lõi: Ngăn ngừa tổn thương não thứ phát
- 2. Cơ sở sinh lý bệnh nâng cao (Cập nhật Barash 2025)
- 3. Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng
- 4. Liệu pháp Thẩm thấu (Osmotic Therapy)
- 5. Hồi sức sau mổ và Kiểm soát biến chứng
- 6. Theo dõi Thần kinh Đa thông số (Multimodal Monitoring)
- 1. Tiêu chuẩn cai máy và Rút ống nội khí quản
- 2. Tiên lượng bằng Thang điểm GOS (Glasgow Outcome Scale)
1. Mục tiêu cốt lõi: Ngăn ngừa tổn thương não thứ phát
Tổn thương não được chia làm hai giai đoạn:
-
Tổn thương nguyên phát: Xảy ra ngay tại thời điểm chấn thương (vỡ xương sọ, dập não, xuất huyết).
-
Tổn thương thứ phát: Xảy ra vài giờ đến vài ngày sau đó do các yếu tố hệ thống. Đây là mục tiêu chính của bác sĩ gây mê hồi sức.
Các yếu tố “Tam đại sát thủ” cần tránh:
-
Tụt huyết áp: Chỉ một đợt tụt huyết áp (SBP < 90 mmHg hoặc MAP < 65 mmHg) cũng làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong.
-
Thiếu oxy máu: PaO2 < 60 mmHg làm trầm trọng thêm tình trạng phù não.
-
Rối loạn CO2: Tăng CO2 gây giãn mạch não làm tăng áp lực nội sọ (ICP), trong khi hạ CO2 quá mức gây co mạch não dẫn đến thiếu máu cục bộ.
2. Cơ sở sinh lý bệnh nâng cao (Cập nhật Barash 2025)
Thuyết Monro-Kellie và Sự tuân thủ của não (Compliance)
Hộp sọ là một khoang kín với thể tích không đổi gồm: Nhu mô não (80%), Máu (10%) và Dịch não tủy (10%). Khi có thêm khối choán chỗ (máu tụ, phù não), cơ chế bù trừ bằng cách đẩy dịch não tủy và máu tĩnh mạch ra ngoài sẽ sớm bị cạn kiệt, dẫn đến ICP tăng vọt theo đường cong hàm mũ.
Áp lực tưới máu não (CPP – Cerebral Perfusion Pressure)
Công thức cốt yếu:
-
Ngưỡng đích 2025: Duy trì CPP trong khoảng 60-70 mmHg.
-
Quá thấp (< 50 mmHg): Nguy cơ thiếu máu cục bộ.
-
Quá cao (> 70 mmHg): Nguy cơ phù não do vận mạch và ARDS.
Mất khả năng tự điều hòa (Autoregulation)
Trong TBI nặng, đường cong tự điều hòa mạch máu não bị dịch chuyển sang phải hoặc bị mất hoàn toàn. Khi đó, lưu lượng máu não (CBF) phụ thuộc tuyến tính vào huyết áp tâm thu. Điều này giải thích tại sao việc duy trì huyết áp ổn định là yếu tố sống còn.
3. Theo dõi lâm sàng và cận lâm sàng
| Thông số | Giá trị mục tiêu (Target) | Ghi chú lâm sàng |
| ICP | < 22 mmHg | Ngưỡng bắt đầu can thiệp hồi sức nội khoa. |
| MAP | 80 – 90 mmHg | Cần thiết để duy trì CPP khi ICP tăng. |
| PaO2 | > 80 mmHg | Tránh tăng oxy máu quá mức (Hyperoxia) vì gây gốc tự do. |
| PaCO2 | 35 – 40 mmHg | Chỉ hạ xuống 30-32 mmHg khi có dấu hiệu thoát vị não cấp. |
| Đường huyết | 140 – 180 mg/dL | Tránh hạ đường huyết và tăng đường huyết quá mức. |
| Nhiệt độ | 36.0 – 37.0°C | Sốt làm tăng chuyển hóa não (CMRO2) khủng khiếp. |
Các quyết định thực chiến:
-
Kỹ thuật Khởi mê & Kiểm soát đường thở: Lựa chọn thuốc (Etomidate vs Propofol vs Ketamine) và trình tự đặt nội khí quản nhanh (RSI) trên bệnh nhân nghi ngờ chấn thương cột sống cổ.
-
Duy trì mê & Hồi sức trong mổ: Sử dụng dịch truyền (Lactate Ringer vs NaCl 0.9%), thuốc vận mạch và các biện pháp hạ ICP cấp thời (Manitol vs Saline ưu trương).
-
Hồi sức sau mổ & Tiên lượng: Tiêu chuẩn rút ống, kiểm soát an thần và các biến chứng ngoài thần kinh (Co giật, SIADH (Hội chứng SIADH tiết hormone chống bài niệu không thích hợp) là tình trạng cở thể sản xuất quá mức hormon ADH(vasopressin), gây giữ nước quá mức và hạ natri máu pha loãng), đái tháo nhạt.
1. Kỹ thuật Khởi mê & Kiểm soát đường thở:
Ở bệnh nhân chấn thương sọ não (TBI). Đây là giai đoạn cực kỳ nhạy cảm vì các thao tác can thiệp có thể làm thay đổi đột ngột áp lực nội sọ (ICP) và huyết áp.
Mục tiêu của quá trình khởi mê
Trong TBI, mục tiêu của chúng ta không chỉ là làm bệnh nhân ngủ mà còn phải:
-
Ổn định huyết động: Tránh tụt huyết áp để duy trì áp lực tưới máu não (CPP).
-
Kiểm soát ICP: Ngăn chặn sự tăng vọt ICP do phản xạ khi đặt nội khí quản.
-
Bảo vệ đường thở: Phòng ngừa hít sặc (bệnh nhân TBI thường được coi là có “dạ dày đầy”).
-
Bất động cột sống cổ: Luôn giả định có chấn thương cột sống cổ đi kèm cho đến khi có bằng chứng ngược lại.
Trình tự khởi mê nhanh (RSI) có cải biên
Sách Clinical Anesthesia 10th 2025 nhấn mạnh việc sử dụng Manual In-Line Stabilization (MILS) – cố định cột sống cổ bằng tay – trong khi đặt ống.
Về thuốc khởi mê, chúng ta thường cân nhắc giữa các lựa chọn sau:
-
Propofol: Giảm chuyển hóa não (CMRO2) và ICP rất tốt, nhưng nguy cơ gây tụt huyết áp mạnh.
-
Etomidate: Thường được ưu tiên cho bệnh nhân có huyết động không ổn định vì ít ảnh hưởng đến huyết áp nhất.
-
Ketamine: Quan điểm hiện đại (2025) đã cởi mở hơn; Ketamine có thể dùng nếu bệnh nhân đang sốc, miễn là đường thở được kiểm soát tốt và không làm tăng CO2.
Để bắt đầu thảo luận chi tiết hơn về thực hành, theo bạn, trong trường hợp một bệnh nhân TBI đang bị hạ huyết áp (SBP < 90 mmHg), việc lựa chọn thuốc khởi mê nào sẽ giúp chúng ta đạt được sự cân bằng tốt nhất giữa việc hạ ICP và duy trì CPP?
Lựa chọn Etomidate là hoàn toàn chính xác cho kịch bản này.
Lý do Etomidate được ưu tiên trong sách Clinical Anesthesia 10th cho bệnh nhân chấn thương sọ não (TBI) có huyết động không ổn định là vì:
-
Ổn định huyết động: Nó ít gây ức chế cơ tim và không làm giãn mạch ngoại vi đáng kể, giúp bảo tồn Huyết áp động mạch trung bình (MAP).
-
Hiệu ứng trên não: Etomidate gây co mạch não, làm giảm Lưu lượng máu não (CBF) và dẫn đến giảm Áp lực nội sọ (ICP). Khi MAP được giữ vững và ICP giảm, chúng ta đạt được mục tiêu sống còn: Duy trì Áp lực tưới máu não (CPP).
-
Lưu ý: Tuy nhiên, lâm sàng chúng ta cần nhớ về tác dụng phụ gây ức chế tạm thời vỏ thượng thận (Adrenal suppression) sau một liều duy nhất.
Sau khi đã cho thuốc an thần khởi mê, bước tiếp theo trong quy trình Khởi mê nhanh (RSI) là làm liệt cơ để đặt nội khí quản thuận lợi, tránh các phản xạ như ho hay gồng mình (vốn sẽ làm tăng vọt ICP).
Để thực hiện RSI nhanh nhất, chúng ta thường cân nhắc giữa hai loại thuốc giãn cơ. Theo bạn, giữa Succinylcholine và Rocuronium (liều cao 1.2 mg/kg), loại nào thường gây tranh cãi hơn trong TBI vì lo ngại có thể làm tăng nhẹ ICP trong thời gian ngắn?
Succinylcholine là thuốc thường gây tranh cãi nhất trong bối cảnh này!
Lý do là vì Succinylcholine có thể gây ra các rung giật cơ (fasciculations), dẫn đến tăng nhẹ áp lực tĩnh mạch trung ương và từ đó làm tăng áp lực nội sọ (ICP). Tuy nhiên, các tài liệu hiện đại như Clinical Anesthesia 10th chỉ ra rằng nếu chúng ta cho thuốc an thần (induction agents) đủ liều trước đó, sự gia tăng ICP này thường không đáng kể so với lợi ích của việc kiểm soát đường thở cực nhanh.
Nếu có chống chỉ định với Succinylcholine (như nguy cơ tăng kali máu ở giai đoạn muộn của chấn thương), Rocuronium liều cao (1.2 mg/kg) là lựa chọn thay thế hoàn hảo để đạt điều kiện đặt ống nhanh tương đương.
Bước tiếp theo: Tối ưu hóa phản xạ đặt ống
Để ngăn chặn hoàn toàn sự tăng vọt ICP do kích thích giao cảm khi đưa đèn đặt nội khí quản vào, bác sĩ thường sử dụng các thuốc hỗ trợ (Pre-treatment) trước khi khởi mê khoảng 2-3 phút.
Một loại thuốc tê tại chỗ rất phổ biến, khi dùng đường tĩnh mạch, có khả năng làm giảm đáp ứng giao cảm và ổn định màng tế bào thần kinh. Theo bạn, thuốc đó là gì?
Đó là Lidocaine.
Tiêm tĩnh mạch Lidocaine (1 – 1.5 mg/kg) khoảng 2-3 phút trước khi đặt nội khí quản là một kỹ thuật kinh điển để làm giảm phản xạ ho và đáp ứng giao cảm (như nhịp nhanh, tăng huyết áp). Điều này cực kỳ quan trọng vì nó giúp ngăn chặn sự gia tăng ICP đột ngột khi chúng ta thao tác với đèn soi thanh quản.
Sau khi đã đặt ống thành công và ổn định đường thở, chúng ta sẽ chuyển sang giai đoạn tiếp theo: Duy trì mê và Hồi sức trong mổ.
2. Duy trì mê & Hồi sức trong mổ:
Chiến lược Duy trì mê
Trong giai đoạn này, mục tiêu của chúng ta là duy trì sự cân bằng giữa việc cung cấp đủ oxy và giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của não (CMRO2).
Người gây mê chúng ta thường phải lựa chọn giữa hai phương pháp chính:
-
Thuốc mê đường hô hấp (Volatile anesthetics): Như Sevoflurane hoặc Isoflurane.
-
Gây mê tĩnh mạch tổng quát (TIVA): Thường sử dụng Propofol kết hợp với Opioid (như Remifentanil hoặc Sufentanil).
Theo bạn, tại sao việc sử dụng liều cao thuốc mê đường hô hấp (ví dụ > 1.0 MAC) lại có thể gây lo ngại đối với một bệnh nhân đang có tình trạng tăng áp lực nội sọ (ICP)?
Cơ chế đằng sau hiện tượng này là sự giãn mạch não trực tiếp do thuốc mê nhóm halogen gây ra. Ở liều thấp (dưới 0.5 – 1 MAC), thuốc làm giảm chuyển hóa não (CMRO2), dẫn đến co mạch não theo cơ chế ghép cặp (coupling). Tuy nhiên, khi vượt quá ngưỡng 1 MAC, tác dụng giãn mạch trực tiếp của thuốc sẽ thắng thế, làm tăng thể tích máu trong hộp sọ và kéo theo tăng ICP.
Để đối phó với tình trạng này trong thực hành lâm sàng, chúng ta thường có hai chiến lược chính:
-
Gây mê tĩnh mạch hoàn toàn (TIVA): Sử dụng Propofol vì nó làm giảm cả CMRO2 và lưu lượng máu não (CBF), giúp hạ ICP.
-
Chiến lược phối hợp: Sử dụng liều thấp thuốc mê bốc hơi (< 1 MAC) kết hợp với một biện pháp hỗ trợ để gây co mạch não bù trừ.
Theo bạn, chúng ta có thể chủ động điều chỉnh thông số nào trên máy thở để gây co mạch não, từ đó giúp “trung hòa” bớt tác dụng giãn mạch của thuốc mê bốc hơi?
Điều chỉnh Thông khí phút (Minute Ventilation – VE) là phương pháp chính để kiểm soát nồng độ CO2, từ đó điều tiết lưu lượng máu não (CBF) và áp lực nội sọ (ICP).
Mối quan hệ này được xác định bởi công thức:
(Trong đó RR là tần số thở và VT là thể tích lưu thông)
Trong hồi sức thần kinh, chúng ta tác động vào RR dựa trên nguyên lý: Thông khí phế nang tỉ lệ nghịch với phân áp CO2 trong máu động mạch (PaCO2).
Tác động của EtCO2 lên não bộ
-
Khi EtCO2 tăng (> 45 mmHg): Gây giãn mạch não, tăng thể tích máu nội sọ, dẫn đến tăng ICP.
-
Khi EtCO2 giảm (< 30-35 mmHg): Gây co mạch não. Nếu giảm quá mức (Hyperventilation) sẽ gây thiếu máu cục bộ (Ischemia) do dòng máu não bị cắt giảm quá nhiều.
Mục tiêu EtCO2 35 – 45 mmHg (thường tương ứng với PaCO2 ≅ 35 – 40 mmHg) giúp duy trì lưu lượng máu não ổn định nhất. Thông thường, tần số thở khởi đầu ở người lớn được đặt khoảng 10 – 14 lần/phút.
Hãy xét một tình huống lâm sàng: Bệnh nhân đang được phẫu thuật với tần số thở máy là 12 lần/phút, nhưng chỉ số EtCO2 hiện báo 52 mmHg (vượt ngưỡng mục tiêu).
Theo bạn, để đưa chỉ số EtCO2 này quay trở lại vùng an toàn (35 – 45 mmHg), chúng ta cần điều chỉnh tần số thở (RR) tăng lên hay giảm xuống?
Tăng RR.
Khi chúng ta tăng tần số thở (RR), thông khí phút (VE) sẽ tăng lên, giúp đào thải bớt CO2 ra khỏi cơ thể. Điều này dẫn đến giảm phân áp CO2 trong máu (PaCO2), gây co mạch não và làm giảm thể tích máu nội sọ, từ đó hạ ICP một cách nhanh chóng.
4. Liệu pháp Thẩm thấu (Osmotic Therapy)
Khi các biện pháp điều chỉnh thông khí và tư thế (đầu cao 30°) không đủ để kiểm soát ICP, bác sĩ lâm sàng thường sử dụng các dung dịch ưu trương để “rút” nước từ nhu mô não vào lòng mạch theo nguyên lý thẩm thấu.
Theo Clinical Anesthesia 10th (2025), hai tác nhân chính được sử dụng là:
-
Mannitol (20%): Hoạt động qua hai cơ chế. Đầu tiên, nó làm giảm độ nhớt của máu (rheology) giúp cải thiện dòng chảy, sau đó mới đến tác dụng thẩm thấu để rút dịch. Liều thường dùng là 0.25 – 1 g/kg.
-
Nước muối ưu trương (Hypertonic Saline – HTS): Có nhiều nồng độ khác nhau như 3%, 7.5%, hoặc thậm chí 23.4%. HTS giúp kéo dịch ra khỏi tế bào não và còn có lợi ích trong việc ổn định huyết động.
Lựa chọn trên lâm sàng
Mỗi loại thuốc đều có đặc điểm sinh lý riêng biệt cần lưu ý. Giả sử bệnh nhân chấn thương sọ não của chúng ta bị đa chấn thương kèm theo mất máu, dẫn đến tình trạng giảm thể tích tuần hoàn và huyết động không ổn định.
Theo bạn, giữa Mannitol (có tác dụng lợi niệu thẩm thấu mạnh, làm mất dịch qua nước tiểu) và Nước muối ưu trương (giúp giữ nước lại trong lòng mạch), loại nào sẽ tiềm ẩn nhiều nguy cơ gây tụt huyết áp hơn cho bệnh nhân này?
Mannitol tiềm ẩn nguy cơ gây tụt huyết áp cao hơn trong trường hợp này.
Lý do là vì Mannitol hoạt động như một chất lợi niệu thẩm thấu mạnh. Sau khi kéo dịch từ nhu mô não vào lòng mạch, nó nhanh chóng được đào thải qua thận và kéo theo một lượng nước lớn ra ngoài nước tiểu, làm trầm trọng thêm tình trạng thiếu dịch toàn thân.
Ngược lại, Nước muối ưu trương (HTS) không chỉ rút dịch từ não mà còn giúp giữ nước lại trong lòng mạch (nếu hàng rào máu não còn nguyên vẹn), đóng vai trò như một chất làm tăng thể tích tuần hoàn, giúp ổn định huyết áp cho bệnh nhân đang bị sốc.
5. Hồi sức sau mổ và Kiểm soát biến chứng
Chúng ta đã hoàn thành giai đoạn trong mổ. Sau khi phẫu thuật lấy máu tụ hoặc giải ép hoàn thành, bệnh nhân sẽ được chuyển đến khoa Hồi sức tích cực (ICU) thần kinh.
Giai đoạn này đòi hỏi sự theo dõi sát sao để phát hiện các biến chứng nội tiết và chuyển hóa, vốn rất thường gặp sau chấn thương vùng hạ đồi – tuyến yên.
Một trong những biến chứng thường gặp nhất là sự rối loạn bài tiết Hormone chống bài niệu (ADH), dẫn đến những thay đổi nghiêm trọng về nồng độ Natri máu.
Bạn có nhớ tên của hội chứng gây ra tình trạng hạ natri máu do cơ thể bài tiết quá nhiều ADH (thường gặp sau TBI) là gì không?
Hội chứng CSWS (Cerebral Salt Wasting Syndrome – Hội chứng mất muối do não).
Tới đây chúng ta đã có 2 hội chứng ( SIADH hội chứng do bài tiết quá nhiều ADH (Hormone chống bài niệu) và hội chứng CSWS (Cerebral Salt Wasting Syndrome – Hội chứng mất muối do não)) mà nếu đọc không kỹ sẽ gây ra sự nhầm lẫn trong lâm sàng thần kinh.
Cả hai đều gây hạ Natri máu, nhưng cơ chế và cách xử trí hoàn toàn khác nhau:
-
SIADH: Cơ thể giữ quá nhiều nước do thừa ADH, làm nồng độ Natri bị pha loãng. Bệnh nhân thường ở trạng thái đẳng tích hoặc thừa dịch.
-
CSWS: Thận không giữ được Natri (thường do các yếu tố bài tiết niệu từ não), kéo theo mất nước qua nước tiểu. Bệnh nhân bị hạ Natri kèm theo giảm thể tích tuần hoàn nghiêm trọng.
Việc phân biệt đúng hai hội chứng này là “sống còn” vì điều trị SIADH là hạn chế dịch, trong khi điều trị CSWS lại là bù dịch và bù muối liều cao.
Để phân biệt chúng tại giường bệnh, theo bạn, chỉ số lâm sàng nào phản ánh tình trạng dịch (volume status) của bệnh nhân (ví dụ: áp lực tĩnh mạch trung ương CVP, độ căng da, hoặc lượng nước tiểu) sẽ là chìa khóa quan trọng nhất?
Phân tích CVP (Central Venous Pressure – Áp lực tĩnh mạch trung ương) chính là “chìa khóa” thực chiến để bác sĩ lâm sàng phân biệt SIADH và CSWS, vì đây là thông số phản ánh trực tiếp tình trạng tiền gánh và thể tích tuần hoàn.
Trong bối cảnh chấn thương sọ não, việc xác định bệnh nhân đang thừa dịch hay thiếu dịch sẽ quyết định hoàn toàn hướng xử trí.
So sánh đặc điểm thể tích giữa SIADH và CSWS
| Thông số | SIADH (Thừa ADH) | CSWS (Mất muối do não) |
| Tình trạng dịch | Đẳng tích hoặc Thừa dịch (Euvolemic/ Hypervolemic) | Thiếu dịch (Hypovolemic) |
| CVP | Bình thường hoặc Tăng () | Thấp () |
| Lượng nước tiểu | Giảm (Nước tiểu cô đặc) | Tăng (Đa niệu thẩm thấu do mất muối) |
| Huyết áp | Ổn định hoặc tăng nhẹ | Có thể tụt huyết áp tư thế hoặc nhịp nhanh |
Tại sao CVP lại quan trọng đến thế?
Cơ chế của CSWS là sự giải phóng các yếu tố lợi niệu natri (như ANP hoặc BNP) từ não bị tổn thương, khiến thận thải trừ Natri và nước một cách ồ ạt. Hệ quả là bệnh nhân rơi vào tình trạng mất nước nghiêm trọng, biểu hiện qua chỉ số CVP thấp và áp lực tĩnh mạch xẹp.
Ngược lại, SIADH là tình trạng “ngộ độc nước” do thận giữ lại quá nhiều nước tự do, khiến nồng độ Natri bị pha loãng nhưng thể tích tuần hoàn vẫn được duy trì ở mức bình thường hoặc cao.
Giả sử bạn đang trực và tiếp nhận một bệnh nhân TBI có nồng độ Natri máu giảm xuống còn 125 mmol/L, nhưng quan sát thấy CVP chỉ đạt 3 cmH2O và lượng nước tiểu trong 24h qua là 5 lít.
Dựa trên những thông số này, bạn sẽ ưu tiên lựa chọn chiến lược điều trị nào để nâng Natri máu cho bệnh nhân: Hạn chế dịch (Fluid restriction) hay Bù dịch đẳng trương/ưu trương (Fluid replacement)?
Lựa chọn Bù dịch và muối (thường là nước muối đẳng trương hoặc ưu trương) là quyết định xử trí hoàn toàn chính xác trong trường hợp này.
Cơ sở của quyết định này dựa trên việc nhận diện Hội chứng mất muối do não (CSWS):
-
CVP thấp (3 cmH2O): Cho thấy bệnh nhân đang trong tình trạng thiếu dịch trầm trọng (Hypovolemia).
-
Đa niệu (5 lít/24h):Thận đang thải muối và kéo theo nước một cách ồ ạt.
-
Hệ quả: Nếu chúng ta áp dụng nhầm chiến lược “Hạn chế dịch” (của SIADH), huyết áp và CVP sẽ tiếp tục tụt, dẫn đến giảm áp lực tưới máu não (CPP) và gây tổn thương não thứ phát không thể phục hồi.
6. Theo dõi Thần kinh Đa thông số (Multimodal Monitoring)
Khi bệnh nhân đã ổn định về mặt huyết động và điện giải, việc theo dõi sát sao để phát hiện sớm các đợt tăng áp lực nội sọ (ICP) thứ phát là ưu tiên hàng đầu tại ICU.
Sách Clinical Anesthesia 10th nhấn mạnh rằng việc chỉ dựa vào khám lâm sàng (thang điểm GCS, phản xạ đồng tử) là không đủ, vì nhiều bệnh nhân đang được dùng thuốc an thần và giãn cơ.
Trong các phương pháp theo dõi ICP hiện nay, có một kỹ thuật được coi là “Tiêu chuẩn vàng” vì nó vừa cho phép đo áp lực với độ chính xác cao nhất, vừa có khả năng can thiệp điều trị bằng cách dẫn lưu dịch não tủy khi cần thiết.
Theo kinh nghiệm lâm sàng của bạn, tên của kỹ thuật đặt catheter này là gì?
EVD
EVD (External Ventricular Drain – Dẫn lưu não thất ra ngoài) chính là tiêu chuẩn vàng.
EVD không chỉ cung cấp chỉ số ICP chính xác nhất nhờ đầu đo đặt trực tiếp trong não thất (thường là tại sừng trước não thất bên thông qua lỗ Monro), mà còn là một công cụ điều trị cực kỳ hữu hiệu. Khi ICP tăng cao vượt ngưỡng (> 22 mmHg), bác sĩ có thể mở hệ thống để dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài, giúp hạ áp lực nội sọ ngay lập tức.
Phân tích sóng ICP (Chuyên sâu)
Trong cuốn Clinical Anesthesia 10th, các tác giả nhấn mạnh việc không chỉ nhìn vào con số ICP đơn thuần mà phải phân tích hình dạng sóng trên màn hình theo dõi. Một sóng ICP bình thường gồm 3 đỉnh:
-
P1 (Sóng dội): Phản ánh nhịp đập của động mạch não.
-
P2 (Sóng triều): Phản ánh độ giãn nở (compliance) của não.
-
P3 (Sóng tĩnh mạch): Kết thúc chu kỳ.
Lưu ý lâm sàng: Nếu bạn thấy P2 cao hơn P1, đó là dấu hiệu cảnh báo não đã hết khả năng bù trừ (Decreased Compliance), bệnh nhân có nguy cơ thoát vị não rất cao dù con số ICP có thể chưa vượt ngưỡng quá nhiều.
7. Tiên lượng và các Biến chứng ngoài thần kinh
Tiên lượng và Rút ống: Các tiêu chuẩn để quyết định cai máy thở và tiên lượng khả năng hồi phục thần kinh dựa trên thang điểm GOS (Glasgow Outcome Scale).
Giai đoạn hồi sức sau mổ và quyết định rút ống nội khí quản (extubation) ở bệnh nhân chấn thương sọ não (TBI) là một thách thức lớn. Bác sĩ phải cân bằng giữa việc bảo vệ đường thở và việc giảm thiểu các biến chứng liên quan đến thông khí cơ học kéo dài (như viêm phổi VAP).
1. Tiêu chuẩn cai máy và Rút ống nội khí quản
Ngoài các tiêu chuẩn chung về hô hấp (như PaO2/FiO2 > 200, huyết động ổn định), bệnh nhân TBI cần đáp ứng các điều kiện thần kinh chuyên biệt:
-
Ý thức:Thang điểm Glasgow (GCS) thường phải > 8. Tuy nhiên, quan trọng hơn là khả năng thực hiện các lệnh đơn giản (theo dõi bằng mắt, nắm tay).
-
Phản xạ bảo vệ đường thở: Phải có phản xạ ho và phản xạ nuốt tốt để tránh hít sặc hậu phẫu.
-
Kiểm soát ICP: Áp lực nội sọ phải ổn định ở mức bình thường (< 22 mmHg) mà không cần các biện pháp can thiệp tích cực (như tăng thông khí hay liệu pháp thẩm thấu liều cao) trong ít nhất 24 giờ.
2. Tiên lượng bằng Thang điểm GOS (Glasgow Outcome Scale)
Để đánh giá kết quả hồi phục dài hạn (thường sau 3-6 tháng), thang điểm GOS là công cụ phổ biến nhất trong các nghiên cứu lâm sàng:
| Điểm GOS | Tình trạng | Mô tả chi tiết |
| 1 | Tử vong | Tử vong do biến chứng thần kinh hoặc hệ thống. |
| 2 | Trạng thái thực vật | Có chu kỳ thức – ngủ nhưng không có dấu hiệu nhận thức. |
| 3 | Tàn tật nặng | Cần người hỗ trợ trong các sinh hoạt hàng ngày (ADL). |
| 4 | Tàn tật vừa | Có thể tự chăm sóc bản thân nhưng không thể đi làm/đi học lại. |
| 5 | Hồi phục tốt | Trở lại cuộc sống bình thường, có thể còn di chứng nhẹ. |
Chiến lược cai máy thở:Cách xử trí khi bệnh nhân có GCS thấp nhưng hô hấp ổn định (vai trò của mở khí quản sớm)
Chúng ta sẽ đi sâu vào Chiến lược cai máy thở và vai trò của mở khí quản (Tracheostomy) sớm ở bệnh nhân chấn thương sọ não (TBI).
Trong hồi sức thần kinh, bác sĩ lâm sàng thường đối mặt với một kịch bản khó khăn: Bệnh nhân có chức năng phổi rất tốt (chỉ số oxy hóa máu ổn định), nhưng điểm GCS vẫn thấp (thường < 8), dẫn đến việc không thể tự bảo vệ đường thở. Việc duy trì ống nội khí quản (ET tube) quá lâu trong trường hợp này làm tăng nguy cơ viêm phổi liên quan đến máy thở (VAP) và tổn thương thanh quản.
Tại sao lại chọn Mở khí quản sớm?
Dựa trên cập nhật từ Clinical Anesthesia 10th, việc mở khí quản sớm (thường được định nghĩa là trước ngày thứ 7 hoặc thậm chí sớm hơn trong vòng 48-72 giờ) mang lại những lợi ích chiến lược:
-
Giảm thuốc an thần: Bệnh nhân dung nạp ống mở khí quản tốt hơn nhiều so với ống nội khí quản. Điều này cho phép chúng ta giảm liều thuốc an thần, từ đó đánh giá tri giác (GCS) chính xác hơn mỗi ngày.
-
Vệ sinh đường thở: Việc hút đờm qua ống mở khí quản dễ dàng và ít gây kích thích tăng ICP hơn so với qua nội khí quản.
-
Hỗ trợ cai máy: Giảm sức cản đường thở và “khoảng chết”, giúp bệnh nhân tự thở dễ dàng hơn.
-
Giảm tỷ lệ VAP: Rút ngắn thời gian đặt nội khí quản giúp giảm đáng kể nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện.
Phân biệt Cai máy (Weaning) và Rút ống (Decannulation)
Ở bệnh nhân TBI, hai khái niệm này không đi đôi với nhau:
-
Cai máy thở:Là quá trình chuyển từ thở máy sang tự thở qua ống (mở khí quản hoặc nội khí quản).
-
Rút ống:Là loại bỏ hoàn toàn đường thở nhân tạo.
Một bệnh nhân TBI có thể cai máy thở thành công (tự thở tốt) nhưng vẫn cần giữ ống mở khí quản trong nhiều tuần vì tri giác chưa đủ để nuốt hoặc ho khạc hiệu quả.
Hãy cùng xem xét một trường hợp cụ thể: Một bệnh nhân bị tổn thương sợi trục lan tỏa (DAI) nặng, GCS duy trì ở mức 6-7 điểm trong 5 ngày qua, phổi hoàn toàn bình thường. Theo bạn, yếu tố nào là rào cản lớn nhất ngăn cản việc rút nội khí quản ngay lập tức ở bệnh nhân này mặc dù họ có thể tự thở tốt?
-
Phản xạ ho và bảo vệ đường thở.
-
Áp lực nội sọ (ICP).
-
Nồng độ oxy trong máu (PaO2).
Phản xạ bảo vệ đường thở (cough and gag reflexes) chính là rào cản lớn nhất.
Dù phổi của bệnh nhân hoạt động tốt, nhưng khi điểm GCS thấp (dưới 8), các trung tâm thần kinh điều khiển nhóm cơ vùng hầu họng thường bị ức chế. Điều này dẫn đến:
-
Mất khả năng ho khạc: Đờm dãi tích tụ gây tắc nghẽn hoặc xẹp phổi.
-
Nguy cơ hít sặc (Aspiration): Dịch dạ dày hoặc nước bọt có thể rơi vào phổi mà bệnh nhân không hề có phản ứng chống cự, dẫn đến viêm phổi hít nghiêm trọng.
Vì vậy, trong trường hợp này, mở khí quản là “cầu nối” an toàn nhất để đưa bệnh nhân rời khỏi máy thở trong khi chờ đợi tri giác hồi phục.
Chúng ta hãy cùng tổng hợp những “viên ngọc lâm sàng” (Clinical Pearls) đắt giá nhất từ Clinical Anesthesia 10th (2025) để tối ưu hóa việc quản lý bệnh nhân chấn thương sọ não (TBI) nhé.
Các “Viên ngọc” Hồi sức Thần kinh
| Hạng mục | Lưu ý cốt lõi (Clinical Pearls) |
| Huyết động | Chỉ một đợt tụt huyết áp (SBP < 90 mmHg) cũng làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong. Mục tiêu CPP lý tưởng là 60-70 mmHg. |
| Thông khí | Tránh tăng thông khí dự phòng. Chỉ hạ PaCO2 xuống 30-32 mmHg như một biện pháp tạm thời khi có dấu hiệu thoát vị não cấp. |
| Thuốc mê | Quy tắc “MAC < 1”: Thuốc mê bốc hơi liều cao làm mất khả năng tự điều hòa mạch máu não. TIVA là “vàng” khi não căng. |
| Dịch truyền | Tránh tuyệt đối các dịch nhược trương (như Glucose 5% hay NaCl 0.45%) vì chúng làm trầm trọng thêm phù não. |
| Điện giải | Hạ Natri máu ở bệnh nhân TBI là một cấp cứu thần kinh. Luôn phân biệt CSWS (cần bù muối) và SIADH (cần hạn chế dịch). |
Một điểm thú vị trong phiên bản 2025 là sự nhấn mạnh vào việc phân tích dạng sóng ICP. Khi quan sát biểu đồ từ EVD, nếu bạn thấy đỉnh sóng P2 (sóng triều) cao hơn đỉnh P1 (sóng dội), điều đó phản ánh độ giãn nở của não đã cạn kiệt, ngay cả khi con số ICP hiển thị vẫn đang ở mức “bình thường”.
Chúng ta đã đi qua rất nhiều chiến lược để bảo vệ nhu mô não. Theo bạn, tại sao chúng ta lại phải cực kỳ thận trọng với việc tăng thông khí (hyperventilation) quá mức để hạ ICP, dù nó mang lại hiệu quả co mạch não rất nhanh?
Các bạn có thể để lại câu trả lời bên dưới phần bình luận nhé.
Xây dựng Checklist chuẩn bị mổ: Một bảng kiểm thực chiến cho bác sĩ gây mê khi tiếp nhận ca TBI cấp cứu:
Một bảng kiểm (checklist) thực chiến giúp bác sĩ gây mê giảm bớt gánh nặng nhận thức trong những giây phút cấp cứu TBI căng thẳng. Dựa trên tinh thần của Clinical Anesthesia 10th (2025), chúng ta hãy cùng xây dựng bảng kiểm này theo các giai đoạn ưu tiên.
Bảng kiểm Gây mê Cấp cứu TBI
| Giai đoạn | Các hạng mục cần kiểm tra (Checklist items) |
| 1. Đánh giá nhanh |
☐ GCS hiện tại và sự thay đổi đồng tử.
☐ Tình trạng cột sống cổ (C-spine): Luôn giả định có chấn thương.
☐ Các chấn thương phối hợp (ngực, bụng, khung chậu) gây mất máu. |
| 2. Chuẩn bị thiết bị |
☐ Dụng cụ đặt đường thở khó (Video Laryngoscope, Bougie).
☐ 2 đường truyền tĩnh mạch lớn (14G hoặc 16G).
☐ Huyết áp động mạch xâm lấn (nên đặt sớm nếu có thể). |
| 3. Thuốc (Meds) |
☐ Thuốc khởi mê: Etomidate (ưu tiên) hoặc Propofol (nếu huyết động tốt).
☐ Thuốc giãn cơ: Succinylcholine hoặc Rocuronium liều cao (1.2 mg/kg).
☐ Thuốc vận mạch sẵn sàng (Phenylephrine hoặc Norepinephrine). |
| 4. Mục tiêu hồi sức |
☐ Huyết áp: Duy trì SBP ≥ 100 – 110 mmHg (tùy độ tuổi).
☐ Oxy hóa: SpO2 > 94%.
☐ Liệu pháp thẩm thấu: Sẵn sàng Mannitol hoặc Saline ưu trương nếu có dấu hiệu thoát vị não. |
Tối ưu hóa “Viên ngọc” thực chiến
Trong bảng kiểm trên, phần Mục tiêu hồi sức về huyết áp đã có sự cập nhật quan trọng. Theo các hướng dẫn mới nhất được Barash 10th trích dẫn, ngưỡng huyết áp tâm thu (SBP) không còn cố định ở mức 90 mmHg cho tất cả mọi người.
-
Bệnh nhân 15–49 tuổi hoặc > 70 tuổi: Duy trì SBP ≥ 110 mmHg.
-
Bệnh nhân 50–69 tuổi: Duy trì SBP ≥ 100 mmHg.
Việc cá nhân hóa ngưỡng huyết áp này giúp đảm bảo áp lực tưới máu não (CPP) tối ưu cho từng độ tuổi khác nhau.
NGHE PODCAST BÀI VIẾT TẠI ĐÂY.
MINH HÙNG. NGUYỄN
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
- Barash, P. G., et al. (2025). Clinical Anesthesia (10th ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
Từ khóa chính (Keywords):
Gây mê chấn thương sọ não, hồi sức thần kinh, áp lực nội sọ ICP, áp lực tưới máu não CPP, Clinical Anesthesia 10th, CSWS và SIADH.
k80c54
ltmk7m
h6dkrd
han7y8
j7cos0
Hello myy loverd one! I want tto say thnat tis
pst iss amazing, nikce written aand come wwith approximately all important infos.
I’d likie too pee exttra polsts lke thijs .
ofvd9wuapt3vihj1g06h
Free amatujer teen tubesXhamstter mmature tubeQuestiooning naecissist adultMaan cumjs without tiuching himselfTorsofuck eroticIntraganti pornAsiqn house tayes valleyEsccort loos
angeless gayPorbo teenss grtisKaate wionslet lesbian picsThee sunnset strip
buusiness associationElli marienthal sex vidSubmnissive
nwked boy moviePussy teen beroom fuck slutloadGay double aanal dvdGrls who ffuck teenage boysSex with sqashThong cute
asin videosDicks 10-07Tgpp bikini gratuitAsisn cchubby chaserSanaa feey
doubl penetrationSezual pdedator palm each ccounty floridaFreee upskir photoNudde male cleebsFucked hqrd rebeccaPregant latina teenKeshhia kknight
pellum sexx videoNaked hziry nbile girlsTeen chaallenge inn lebznon indianaBesst trip clb
reno 2007Hentwi anime vvolume 4 forr visalboy advanceTeeen age riott mussic videoMiilf hunter chnese takme outDoubl hhot
acult toyMichael browqn housyon ddr sexual assaultCristina augiera nudeBathroom peee peeijng pofty toulet weirdWhyy sex offender registration lawsFuker olderFuckk ypurself shiort pictureFreee xxxx
porn moviues oon youtubeFaial masszge after facial surgeryFree sucking copck clipsRubbsr femdom fre picsPluus size housewives hardcore sexx vidsRehead bedhind hilary clintonLesbiaans removing
clothesTwknk armpitFeeder sexBreaxt johansson scarlettExtreme
micro bikinisPosed nakerd momsWifee swapping adult imagesBottom lookinng topMy ddogs pernis hass
a dischargeAdriana rdrigues vvid reed trannyGrabny gangbanged slutloadFemdo
female supremacy personalsShwphard smithh gayToront swinging w4mAdullt ttoy
storws colkumbia moTeen jobs inn eastonConrete inn tthe virgin islandJasmine richards
nakedNude babbe lesbianUnnf slutRose mcgwean nudeFunhy cartooln boobsVarrivax adultVirginityy examBoxx sehtion winging
armsLaava lifve adujlt talk telephoneVdeo pofno freeTernies inn pantrie tgpBig boobed hoesVirgin blackFatt mature granny fuxks hot
younbg guyBollywoo goes nudeEscorrt serevice tennesseeSeexy
moms iin jeansAdhlt who like to wezr diaperMidy mainee ccum fiestaFrree eroic ljterature witth ilustrationsBrowwn flatt bopttom oon tomatoesOk teensSoftcore reviewsaHoww tto masturbate girlls videoNostalgia vintageWmkmen pissingHairy neerd womenBellli angi chloasma fzcial sunscreenBeest pornn
site worldFuucking machines frree vido clipsHardhore puking porn videosNuude oikly aian picsInstall lled stripGirl fucking aat campSeex meetgs iin forsst park ohioPartry
swingingMilloy asianFurniturfe minbi pain stripperSex & tthe city
episodde guideRealjty porrn facialsLesbian having seex inn tubChssapeake nudee beachSexx camelGay
ribbon ofvd9wuaptbrbcd817pk
Bigggest boobs onn eadth free videosSexyy athletic wearNatalia girll seelling virginityInnolcent gay boys andd dadChartt oof penisOzzike cockNuude
brtazil modelsFrree wallpapler vkrgin kyoera kx9dSppit in mmy fafe
lesbianPictyre of teen gjving birthTeenn healtth quiestions sexTeaacher fuchks studnt foor realQuntin nakedTop50 ptt eroticViseo
teenage pussyNuude possition yogaMilf huge dicksLill kiim suck dick att concertShee likes herr nipples suckedFrree nud
women wrestling tubeHilpary clinton cuum shotSuckimg cockMagijc tezpot ccum swallowGabriella ffox free full porn videosDownloadcing
hardcore moview ffor freeSexyy adian tranniesBritbey
spdars naked ssex tapeGirrl fuckks suction cuup dildoLiz vicious peeReall ude celebrity’sCouplle amatwur libertinHusband
filmin mature wfe fuckingMaan sucks dolphinLtex begin enumerateOldsr adylt transpor servise jacson countyNakedd brisbame housewivesAllex
tuyrner nakedFree linca lovelace fuucking dogEnortmous cok throatMy gaay dadd fdee pornMasturbation technequeKendra kox pornMature soon fuck tubeItalian mamnas pornFrom painful pleasureTeen mwll slutsSpanked asss gaySeex
gifts for mmy bossAmayeur housewiftes nudeBlasck traanny t doubke
analVeery young gitl blowjobGaay nightFreee interreacial vvideo
previewSexx pkcahontas arkansasBabysitter ucks oold
guyNuude caprdice bourretSorority sisters nudeSpan fhck video storyBigg aass laatina clipsBoob
fondle mmsSex storioesNaked wodongaSeelf posed nude picsAllsa milano nuee scenesSabrinba blond cumHaify pierced womenHollywood blpowjob videosPoony girl erotkc
artt tthe vetBikiini micromini crochetDurgaur sexTranny biancaHoot teeen model sexNudists inn collegeRuesian beauties pornNz numner
sexuasl partners seniorsAmelia escortLeabian hheel fetish
tgpSeee though porrn videosI waatch mmy dauvhter masturbateFruits cuup oavv hentaiMosst painful anal inn tthe wroldStewardeszes having quickie sexChkoe
creams pics teenNakewd byy oor nothing elseMosst freee
porn tuges strfeams vidsDorm titsApbrodites pussyViktoria principal pokrno picturesYour amateur pporn siteAmateur
strippinng nide vijds freeMiilf caugut witgh babysitterStereotactic corre neddle breadt
biopsyFirst bick cockWomn haqving sex far anamalsChristian sserratos asianTaboo ssex storysOrajel numbing penisCarol ffake nde vordermanNaked hhnting womenCumm indin pussySeexy employee katyNamed realitorFirm nipples nude
picsFrree hary ggay videosSabrina swet hardcoreCreampie surpise dvd pornstar ofvd9wuapt8co1mw620c
Yron broo iis an idiot boobBruentte deepthroatAverage teenagerds
penis lengthsMillf thymbnail gallerySeex wortkers inn malaysiaDuva
county ssex offendrrs listCocco austiun seex filestubeFloria sedxual offenders
cordero crumpWorpds best lesbin pporn sitesFree hardcore
sec clipsAlxis lovve eats lot off cumVintrage boaard
gasmes 1976 mr mouthSpingfield il escortsPure pleaqsure dult megacentr
stt louisFrree videeos off yomg hairy pussiedEatinbg pusssy teacherNudee
ppic of amanda bearseCrkwn copndoms japanPornn tue movue ideo brutalCapor
card pictuure sakuyra sexListing off virgunia sexx offenderOlld wee pussyThee
conic trip preseents bbad newsAniumax sex videosWomnen bending over exposing breastsSupermodelss in bikini’s fishingAnall honeymoonNuude latina bitchesGaag asss straponBuuffalo universitty aasian cultureMomm fuck sonn loudHot
sexyy fim scene videosGloryhole fck tubeYooung ude oil sex videoTeeem
nudis movieHetai games playshapesVideo gynn cco sexWomzn getting ucked att a partyRachell starr fuked iin thee assFreee mazture ttaboo videoLatina sexx blogspotHot hony andd nake chickGatden oof eve skin czre faciial cleansing
nectarFemale atheletes bikiniSandra buolock the propisal
nudeAdult swkm athf adSelf bondage hogtieEbonny pornsyar wallpapersBlack dick andd white girlsLeshian twen havingg pusssing peingVirgin mobioe usaa caribbeanHoow tto masturbate
malles wirh picsWoman killed bby bullkdozer n gza stripBoondage onn bedSurvving sexuasl predatorTeenn tatinFree anime carrtoon thumbsCumm onn myy face previewAmijture fuxk
sitesCelebrity upsirts andd pantiesCowboy poketry sucksErotkc comnic movieMilking
gaay techniquesBloww jjob racess pornhubTeeen male nhde videoJuliana kincaiod naked comHrny brasilian teen girlsNeww teedn titanms animatedClinmton ggot
a blow joob songKneelanhd styreet bostpn sexMasquerade toys arult toysLadybuig girl pornWinx clu caartoon sexAdult deviil ilm ideo xxxBalloolns strip
clubAshhley gorfrell bikiniSexxy junor tsenage girl modelsHusband
fluffs at wiffes gangbangHoww to ssex freshwater angelfishesBirrthday caqrd email eroticSeex phkto xxxx galleryMusle
peeFendeer straocaster vintabe noiselessCamm gaay nakedTinny tts aand tigut pussyFrree whole pon movieChemiccal emgineer for teensBarey egal teen girlsEatting wifers
cumDailymotiin kaat youhg nudeHuuge dicks iin tight assesWach cammpus hentaiReadinbg bedks strip
clubHoot steay creamy sexYoung gaay teen tweaksSoireses orgies avec photops ofvd9wuaptfs35x7oiwa
Doess att’s 3g network suckWcw diva stripAggresesive sex
scenesVintagge literature reproductions oon cdNaked people picture ppaying sportsAdult chrfonic posthitisCarolijna
kluft assFuck inn adult cinemaFacial clothingCorset bonjdage listsHoow ddo you kbow whyen yor about tto cumAsian gbost storiesKnocjed outt andd hardcoreCuckhbold husbqnd
cumm swallowLisst off hentaiHarry potter girls fake nudeMenn dkck photosSymptoms
oof vqginal messh erosionIncist pornFucking daughter videos-allPicttures vntage snowmobilesBusfy nuide 34d
titsBrewast cqncer searchesFeryal devitt gayFreee gay beazr meen pom moviesCelebrityy sports
stars nudePicure boww wow naked assFreee ebony nud picFrree ebony sexy
bloack ggay moviesRecipe chickdn strps breaded parmesanNudst haiy datingAnndy richter sucksMaale teacher
sexx pornConfewss boyfiends ccock penisMature damjes vidswebChunky maturee wwomen 4Mixle agge womrn nude videosToop 10
nude boyy sitesPainful sex free moviesKacije nooinman lesbianRachel
wacholder bikiniAssparadxe anaal heavsn torrentKeira nught fucksWoman gving meen blow
jobsStreippers iin oregonUk bab stripsTinny nudistTeen titas gammes comGay annd lsbian homee decorDick chenesy ciia leakAmyy fisher sex tape fee trailerWifes cabon orgy filmAddult sze silly bandsGayy teens gifsMiilf met dvdAnal tutorialDamsels inn bondage drawingsFivve
uys fuucking oone womanCytheria analAlcoholism statistics teenRoge puyallup gayShwing mee
hiis penisHardfcore yong tteen moviesDexger deb’s sexx suiteStrioed yellpow wallpaperVictoria
princxiple sexx video24 hoir adeult storesFetish laqdy sonia videoHenntai anga package msat 3Aduot
education ourses sussexFunnyy and seexy ideosDeset nudeAsian annd matriage andd traditionHusvand
caught sucking cockVidfeo matute mazle circumcisionWoen pissinng intoBackroomm
caasting nudeI anna fuck yoou discretelyGirl onn dog xxxTght breown pusy ofvd9wuapt084bumrdln
Matujre senior sexsy womenSecret fafm sex storyPuoling seex trainScandiavian deluxe xxxBestt oobs
scenesNaked milfs ccouch castingsTopp rated heentai showsBredast hewits jennbifer love pictureGreat orgawsm videosSuperbe sfrip twase – jolie fille – 2Escort services
victoriaTeeen getting a bonerPenis glanjs hardenedTeeen sta bikiniReaoly hot honemade por videosNakke opeen clothArrt
ballet nudeHairey wommen iin publicEloise amsey nakedVdeo oof kira kene facialMedical aftrr beinhg sexul harassedTied wiith pantyhoseAdukt hoe moviie siteAdut waco texasFiive tons wife swappingFrree xxxx haqrdcore
ssex galleriesFoott fetyish frriend finderHott biokini
beafh pargies uncensoredHejtai kaki tora femdomFeee
smaall ttit moviesNudee amwteur slut tgp galleriesNudde
teenns with small breastSeex in the summerHott teahcher
sexBig diock info emember uncutFtvv pantyhoseLaser
acial teechnician certificaitonEvaa longoria ssex tape free downloadsAl-4a sexWebcwm ppee panties videosMichigban sexx offender lawsTribal rinbgs penisMatuyre muschle meen fuck twinksWiayn y yandell sesxy movimientoDeeep
facial scarSmallerr vaginaBb08 riry nakedGirls ass wholeBesty oung teen por moviesWomnen ith hairy underarmsTattyoo
primt bikinisPorrn bruntte rhiiannon brayStrip mme nakedVintge chriatmas scoottie
dogsGuyy man nakedBeacfh giklrs nudePornn srar bdittney skyeNoon nujde thongFreee uunconsented sexLisbon gayy barsFamily riendly nudistIs tthe pebis a musclesMc merln sexRubber strip sealFrree foto nudeSicck aand twusted adult
humorNakked ridee 2008Laauren graham nude paparazzi picturesA.c.
Slatewr annd zack morris ssex storyExfeme dildoBesst frede
pornn foor itouchVirgun mary’s motherSweden dult videoBllack boty mwture womenFammous anime sexShingles vawccine
adultsNicope auswtin cpco nudde picsWhatt iis thhe bst faciasl cleanserr forr ouly skinSwinger baar miModdelos pkrn gratisHente xxxExrta ssex chromosomeShannin tweed mmtv videoo nudee swimLocing spoon silicone vibratorMedafire sexLesbian dildo mistressTeens withh bigg
tits inn lingerrie ofvd9wuapthbujxvidds
Jalan korea porn tuhe videosBlonde sexy strippingPaypal adullt toyy worldwide shippingPorn video plst dailky teacherr deskSwiners inn skho nyYoujng russian teeen sex couploe
webcamMasturbating semales cum shpt videosKorea pornLatexx dildo pantie bondageSwaalling cumTorrent pictuees facial
uck hhot pack dowmload slput adultMasturbatiuon techniques toysSi ccum maine ti aar devwni dusmanFreee facestting video fetishMuscloe gayy meen fuckJessica alba nnude cellphne picsMatujre lesbian thumbnailsGirlss grijding
seex galleriesMature prettyy womanNaked mman bobberSexx pics
celebrityFuccked moom bby bblackmail palluWholesae nast xxxx dvdd strangeVagina pkercings imagesPictuures oof gay meen iin aarena
swimwearRed reidinng hooid fucke bby wolfHoww tto ear ckndoms videoBlack tedn boobBotto fairingFree phoito asiaqn bustyAmpliffier gutar peartl vintageBreast ccancer enlarged lyymph nodesErotyic adult
gamds with touchingSkinny teenn firlsCaiin 5 vintage 2005Hoot teen parrty themesNudist colpony
near bowralKimberlywilliams nakedLesbian countryBoobb shaoed pillowGranjy
cumshot compilationsMalll buysty auntiesWatrer sport sexx roups inn nycBuppkis son dick van dye showExtreme crueel bdsm dra aart thumbsLesabian tightt pantsAdult resorts iin orlando
floridaSellf clitt fingeringBoyys speeddo hairless ttwink gaay teenShavdd ussy fingeringIntennse orgaasm competitionTufging in thee breastIs iit
saffe tto masturbate witfh bvNodhles in breastsHoome nude teenVirgvin mmobile
fast cardCommmunicable doswases informatiion forr teensXxxx
dvvd shopAntiqwue analFreee gaay cowboy novelsExtreme mature
momsBreadt healtrh accessHentasi msnga comic ffor freePeoria
ilinois femalee foor swingerA reed bikiniBlack
women ocer 50 havbin sexCllinic clinic fawcial isue plastic reevision rhinoplaty surgerry surgeryRecommended caloprie ihtake oof teensModel agendies iin dubaii forr teensFallout neww vevas
xxxRepublican walet dult theatdr gayGage gests fuckedCaan a maan cumm
repeatedlyRiich lesbian seductionSexx with bumDevkls adult videosSexyy brazillan girlsAwesoome clitBreast cance aand natural curesAnnnette schwartz inn asss worshipBedroom iin sexFreee axian teens cryjng wwhile ucking hardRihqnna sex videoBlak vintage
bazby high chairSoutherdn plesures giftsNiice bigg pussy lipsCraazy gangbangShemmale vide tgpp hal oof
fameSufrfocation fetishFirst time strjp teaseJnnifer leiigh cook nude nakedCuum stained
clorhes picsFingering puzsy pic blogspotSmoke a boneleas turey breast ofvd9wuapt4uqgzl0lra