Đặt Nội Khí Quản Khó: Chiến Lược “Sống Còn”
Trong hồi sức cấp cứu và gây mê hồi sức, đặt nội khí quản (NKQ) khó không chỉ là một thử thách kỹ thuật mà còn là một tình huống lâm sàng có độ rủi ro cao nhất. Theo hướng dẫn mới nhất từ Massachusetts General Hospital (MGH) 2025-2026, việc tiếp cận đường thở khó đã chuyển dịch từ tư duy “thử và sai” sang một chiến lược chủ động, dự phòng và ưu tiên thiết bị quan sát thực tế.
Dưới đây là phân tích chuyên sâu về chiến lược quản lý đường thở khó nhằm tối ưu hóa tỷ lệ thành công ngay từ lần đầu tiên (First-pass success).
1. Nhận Diện Đường Thở Khó: Không Chỉ Là Thang Điểm Mallampati
MGH nhấn mạnh rằng việc đánh giá đường thở phải là sự kết hợp giữa các đặc điểm giải phẫu và tình trạng sinh lý của bệnh nhân.
-
Đánh giá giải phẫu (LEMON criteria):
-
L (Look): Quan sát các dấu hiệu bên ngoài (vẩu, cằm lẹm, chấn thương mặt).
-
E (Evaluate – Quy tắc 3-3-2): Khoảng cách há miệng, khoảng cách cằm-móng và móng-giáp.
-
M (Mallampati): Độ bộc lộ của lưỡi gà và khẩu cái mềm.
-
O (Obstruction): Các vật cản như khối u, áp xe hoặc phù nề thanh quản.
-
N (Neck mobility): Khả năng ngửa cổ (đặc biệt lưu ý ở bệnh nhân chấn thương cột sống cổ).
-
-
Đánh giá sinh lý (The Physiologically Difficult Airway): Đây là điểm trọng yếu trong cập nhật mới. Một bệnh nhân có huyết động không ổn định, hạ oxy máu nặng hoặc toan chuyển hoá nặng được coi là “đường thở khó” dù giải phẫu bình thường.
2. Chiến Lược “Sống Còn”: Ưu Tiên Video Laryngoscopy (VL)
Một trong những thay đổi lớn nhất trong phác đồ MGH 2025 là việc đưa đèn đặt nội khí quản có video (Video Laryngoscopy) trở thành lựa chọn đầu tay (First-line) thay vì chỉ dùng cho các trường hợp thất bại với đèn soi trực tiếp.
-
Lợi ích: Cung cấp góc nhìn rộng hơn, giảm nhu cầu phải căn chỉnh trục miệng-họng-thanh quản và cho phép kíp hỗ trợ quan sát cùng lúc.
-
Kỹ thuật “Screen-only”: MGH khuyến cáo các bác sĩ nên thành thạo việc đặt NKQ qua màn hình để tránh gián đoạn trong các tình huống khó khăn.
3. Chuẩn Bị Bệnh Nhân: Tối Ưu Hóa Oxy Dự Trữ
Chiến lược sống còn nằm ở việc kéo dài thời gian “ngưng thở an toàn” (Safe apnea time).
-
Pre-oxygenation: Sử dụng oxy dòng cao qua mask hoặc HFNC (High-flow nasal cannula) trong ít nhất 3 phút.
-
Apneic Oxygenation: Tiếp tục duy trì oxy qua cannula mũi trong suốt quá trình đặt NKQ để duy trì áp suất oxy trong phế nang.
-
Tư thế Sniffing: Đảm bảo lỗ tai ngoài ngang mức xương ức, đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân béo phì (Ramped position).
4. Phác Đồ Phản Ứng Nhanh Khi Thất Bại
Khi không thể đặt được NKQ (Can’t Intubate), MGH 2025 nhấn mạnh quy trình “Plan B & Plan C” ngay lập tức:
-
Sử dụng dụng cụ trên thanh quản (SADs/LMA): Đây là cứu cánh để thông khí tạm thời. MGH ưu tiên các dòng LMA thế hệ 2 có kênh hút dịch dạ dày.
-
Bougie – “Cây gậy vàng”: Luôn có sẵn Bougie trong mọi ca đặt NKQ. Việc sử dụng Bougie sớm làm tăng tỷ lệ thành công ở các trường hợp nắp thanh quản độ 3 (Cormack-Lehane).
-
Kịch bản “Can’t Intubate, Can’t Oxygenate” (CICO): Nếu cả NKQ và thông khí qua mask/LMA đều thất bại, thực hiện ngay mở khí quản cấp cứu qua màng nhẫn giáp.
5. Vai Trò Của Thuốc Trong Đặt NKQ Khó
Việc lựa chọn thuốc đặt nội khí quản nhanh (RSI) cần cá thể hóa:
-
Etomidate hoặc Ketamine: Ưu tiên cho bệnh nhân có huyết động không ổn định.
-
Rocunorium (liều cao 1.2mg/kg): Được ưu tiên hơn Succinylcholine trong nhiều trường hợp nhờ thời gian tác dụng dài và có thuốc hóa giải đặc hiệu (Sugammadex) nếu cần đánh thức bệnh nhân ngay lập tức.
Kết Luận
Đặt nội khí quản khó không còn là nỗi ám ảnh nếu bác sĩ nắm vững chiến lược: Đánh giá toàn diện – Chuẩn bị kỹ lưỡng – Ưu tiên công nghệ Video – Quyết đoán trong xử trí thất bại. Theo MGH 2025, sự chuẩn bị về thiết bị và kịch bản dự phòng chính là yếu tố quyết định sự sống còn của bệnh nhân.
BẠN ĐỌC CÓ THỂ NGHE PODCAST XỬ TRÍ ĐƯỜNG THỞ KHÓ TẠI ĐÂY.
MINH HÙNG NGUYỄN
