Vôi là sản phẩm cuối cùng không còn tác dụng và chúng ta phải loại bỏ khỏi bộ phận hấp thụ khí cacbonic trên máy gây mê. Do đó trong bài viết này tôi xin dùng từ cho chất ban đầu trước khi hấp thụ khí cacbonbic với tên là chất hấp thụ khí cacbonic hoặc chất hấp thụ. Do lâu nay chúng ta quen gọi là vôi thì nó không đúng. Khi nó chưa hấp thụ khí cacbonic thì nó được gọi là chất hấp thụ khí cacbonic. Nhưng sau khi nó hấp thụ khí cacbonic và sinh ra sản phẩm và CaCO3 đây là vôi, một chất không có giá trị dùng trong gây mê nên cần loại bỏ.
NỘI DUNG
1. VAI TRÒ CỦA VÔI TRONG GMHS.
Khi người bệnh được gây mê toàn diện qua ống nội khí quản có thở máy( Máy gây mê). Là lúc bệnh nhân đang trong vòng gây mê kín và hít lại. Nếu khí CO2(cacbonic) từ người bệnh thở ra được đưa vào đường thở mà không được loại bỏ thì bệnh nhân sẽ hít lại khí thở ra này. Theo thời gian nồng độ khí cacbonic trong đường thở tăng lên và sẽ dẫn đến tăng khí cacbonic trong máu của họ. Việc tăng khí cacbonic máu sẽ gây ra hàng loạt các phản ứng có hại làm ảnh hưởng đến các chuyển hóa xảy ra bên trong người bệnh gây rối loạn nội môi do thay đổi pH máu. Tình trạng này kéo dài ở những ca mổ kéo dài thì khả năng bệnh nhân sẽ tử vong là rất cao. Tăng CO2 máu gây ra những biểu hiện lâm sàng như tăng mạch, tăng huyết áp, phù não, toan hô hấp,….
Việc theo dõi bệnh nhân đang phẫu thuật và nhận ra có tăng thán khí là rất quan trọng:
Ở hình trên việc phát hiện và xử trí vấn đề CO2 thì sinh hiệu đã được giải quyết / không phải cứ mạch tăng huyết áp tăng là do đau! Vì vậy, bộ phận hấp thụ CO2 trên đường thở là cần thiết cho tất cả các trường hợp gây mê toàn diện có thở máy.
Ba yếu tố quan trọng trên một mạch gây mê vòng kín là hai van 1 chiều( một van thở ra, một van hít vào) và bình vôi hấp thụ khí CO2 từ khí thở ra của người bệnh.
Ngoài ra, bình hấp thụ khí cacbonic còn là bộ phận tái chế dòng khí đi vào nó gồm khí mới( Fresh Gas Flow – FGF ), khí mê và khí CO2 thở ra. Sản phẩm đi ra khỏi bình vôi phụ thuộc nhiều vào lưu lượng dòng khí mới FGF:
2. THÀNH PHẦN CẤU TẠO CỦA VÔI SODA DÙNG TRONG GMHS
Trong gây mê hồi sức, với hệ thống không hít lại và hít lại một phần, khí cacbonic thở ra từ người bệnh được thải vào không khí trong phòng. Nhưng với một hệ thống đường vòng khép kín được sử dụng thì khí cacbonic cần phải được loại bỏ. Việc sử dụng vôi soda để loại bỏ khí cacbonic không có một quy tắc nào là tuyệt đối. Và với việc sử dụng capnograph (Cab EtCO2) sẽ giúp phát hiện sự gia tăng nồng độ khí cacbonic nhưng vẫn chỉ là tương đối cho việc đánh giá loại bỏ CO2 đầy đủ. Khí máu động mạch đúng( đúng mẫu, đúng kỹ thuật lấy, đúng thời gian làm xét nghiệm) vẫn là tiêu chí vàng cho việc đánh giá loại bỏ CO2 đầy đủ.
Cơ sở loại trừ khí cacbonic trên đường thở là khí cacbonic được người bệnh thở ra cùng với sự có mặt của nước sẽ được hydrat hóa để tạo thành axit carbonic(1). Axit carbonic này sẽ phản ứng với một hydroxit kim loại, phản ứng trung hoà này dẫn đến sự hình thành nước(2), một bicarbonate kim loại hoặc carbonate và tạo ra nhiệt(3).
1. CO2 + H2O → H2CO3 (1)
2. H2CO3 + 2NaOH → Na2CO3 + 2H2O (2)
3. Na2CO3 + Ca(OH)2 → 2NaOH + CaCO3 + Q (3)
Phản ứng này được sử dụng trong gây mê để hấp thụ khí cacbonic từ hô hấp của người bệnh thở máy.
Vôi soda ướt bao gồm Canxihydroxit (# 80%), Natrihydroxit và Kalihydroxit (#5%), nước (#15%) và một lượng nhỏ các chất trơ như như silica và đất sét tạo độ cứng.
Các phản ứng diễn ra bằng cách ion hóa lớp màng mỏng của nước ở bề mặt của vôi.
Các Natrihydroxit và Kalihydroxit có chức năng giống như một chất xúc tác để tăng tốc độ phản ứng ban đầu, tạo thành natricacbonat. Sau đó natricacbonat sẽ phản ứng trong vài phút với canxi hydroxit tạo thành canxicacbonat và nước, tái sinh lại natri hydroxit. Soda vôi mất tác dụng khi tất cả các hydroxit đã trở thành cacbonat. Chất NaOH sinh ra dù không nhiều nhưng có tính kiềm mạnh đo đó cần cẩn thận khi thay vôi vì chúng có thể làm bỏng da.
Một sản phẩm hấp thụ khí cacbonic mới được đưa ra thị trường năm 1999 thay thế cho vôi soda trước đây. Và có thành phần vôi được thay đổi:
Từ năm 1999, người ta đã thay thế NaOH hay KOH bằng một chất tương thích là Canxihydroxit hoặc Barihydroxit (vôi Amsorb) bao gồm canxihydroxit (70%); canxi clorua (0,7%); và hai chất thiết lập: canxisunfat(0,7%) và polyvinylpyrrolidine (0,7%) để cải thiện độ cứng và độ xốp và nước (14,5%). Với canxi clorua là một chất giữ ẩm.
Hấp thụ khí CO2 mạnh, vôi canxihydroxit có lợi ích bao gồm giảm sự hình thành hợp chất A với việc sử dụng Sevoflurane, hình thành tối thiểu carbon monoxide khi tiếp xúc với desflurane hoặc isoflurane, và phá hủy tối thiểu các thuốc mê hô hấp.
Thuốc nhuộm chỉ thị màu:
Được thêm vào “ vôi” soda và “vôi” canxihydroxide để làm một chỉ dấu trực quan về trạng thái sử dụng của chất hấp thụ. Cacbonat được hình thành từ hydroxit. pH trở nên ít kiềm hơn và các hạt thay đổi màu sắc: Ethylviolet thay đổi từ màu trắng đến màu xanh tím và hết tác dụng, màu cam ethyl chuyển sang màu vàng,…Hiện nay Ethylviolet(màu tím) là màu nhuộm được sử dụng phổ biến nhất vì sự thay đổi màu sắc dễ nhìn và độ tương phản cao ở độ pH trung tính trung gian giữa NaOH và CaCO3. Nó có thể bị mất màu khi phơi nắng. Một chút đổi màu là có thể dễ
dàng được nhìn thấy ngay.
Việc nhận định tính chất vôi để thay mới kịp thời là cần thiết đối với người làm gây mê hồi sức.
3. BAO LÂU THÌ THAY VÔI MỘT LẦN?
Câu trả lời là 8 tiếng thay một lần. Tuy nhiên trên thực tế không có một nguyên tắc chung nào cho việc này, mắt thường thấy chất hấp thụ chưa biến tính thì vẫn sử dụng được. Tiêu chí vẫn dựa vào EtCO2 để đánh giá (35±5 mmHg) hoặc khí máu động mạch.
Trong giai đoạn gây mê, quá trình hấp thụ khí cacbonic của chất hấp thụ sẽ sinh ra nhiệt từ đó làm ấm ngăn chứa vôi và đây chính là yếu tố xác định chất hấp thụ đang hoạt động. Vì sản phẩm sinh ra có nước. Nước gặp hơi ấm sẽ ngưng tụ lại làm ẩm và ướt vôi. Đặc biệt phòng mổ có nhiệt độ mát lạnh nên càng dễ tạo điều kiện cho nước ngưng đọng làm cho chất hấp thụ khí cacbonic vị ướt nhanh hơn và mất đi vai trò hấp thụ khí cacbonic. Do đó, để an toàn và loại bỏ tốt khí cacbonic thì sau mỗi ca phẫu thuật người gây mê nên mở hộc vôi và kiểm tra tình trạng ẩm ướt này để thay lượng khác khi cần thiết.
4. VÔI VÀ BÌNH VÔI TRÊN MÁY GÂY MÊ
4.1 CẤU TẠO HẠT VÔI
ĐƠN VỊ MESH.
Để dễ hình dung về mesh thì ta liên tưởng đến hai việc quen thuộc sau: sợ muỗi thì nằm mùng, sợ chuột thì dùng lưới ngăn. Mùng hay lưới dùng cho mục đích gì thì đối tượng ngăn phải lớn hơn các lỗ trên màng ngăn đó để chúng không chui qua được! Mesh là đơn vị đo dành cho các lỗ lọc. Trên 1 inches vuông có từ 4 – 8 lỗ, mỗi lỗ gọi là 1 mesh. Các hạt vôi cũng có kích thước từ 4-8 mesh. Hạt vôi có kích thước này để không tạo bụi tránh tình trạnh bụi bay vào đường thở của người bệnh.
Như vậy, cấu tạo của vôi(vôi soda lime hay vôi amsorb) đều được sản xuất chính xác giúp tối đa việc hấp thu và trọn vẹn. Để đáp ứng điều này thì bề mặt hạt chất hấp thụ phải nhám và không đều, bên trong rỗng nhờ đó việc khuếch tán khí cacbonic diễn ra nhanh chóng.
Chất hấp thụ được đóng gói và bảo quản cẩn thận trong quá trình vận chuyển tránh để các hạt vỡ vụn tạo bụi gây khó chịu. Chính vì vậy chất hấp thụ có thể được đóng gói dạng dùng một lần(sau khi hết tác dụng sẽ thay một hộc mới) / hình A. Hoặc các hộc rời để thay thủ công sau khi chúng hết hoạt động / hình B.
Các hạt bụi nhở hơn lưới lọc sẽ rơi ra khỏi hộc chứa. Lưu ý rằng các hạt bụi nếu không được vệ sinh thì sẽ là một trong những nguyên nhân gây giảm áp lực đường thở nếu nó nằm ngay đường biên đặt các hộc chứa.
Lớp nước mỏng trên về mặt chất hấp thụ rất quan trọng do đó đó cần bảo cẩn thận sau khi đã thay mà còn dư trong bình chứa nhằm tránh để chúng bị khô. Chất hấp thụ mất nước thì hiệu quả hấp thụ khí cacbonic giảm đi rất nhiều và còn có nguy cơ tạo ra các hợp chất có hại như hợp chất A, khí CO,….
4.2 HỘC CHỨA CHẤT HẤP THỤ TRÊN MÁY GÂY MÊ
Hộc chứa chất hấp thụ trên máy gây mê có nhiều thể tích khác nhau. Loại dùng một lần hoặc loại thay chất mới sau khi chúng hết hoạt động. Lượng chất hấp thụ dùng cho mỗi hộc khoảng 0,5 kg. Khi cho vôi vào hộc thường cho bằng 2/3 chiều cao của hộc vôi. Không lắc hay có động tác nhồi nhằm cho chất hấp thụ nhiều hơn sẽ làm cho khoảng cách giữa các hạt chất hấp thụ khít hơn làm ảnh hưởng đến dòng khí cacbonic len lõi qua từ đó sẽ không tận dụng hết được lượng chất hấp thụ trong hộc chứa. Với hai hộc chứa chồng lên nhau sẽ giúp cho dòng chảy khí là thẳng đứng để việc hấp thu được tối đa. Nhưng việc di chuyển hộc chứa lại thường xuyên khó trách bị xê dịch nên hộc chứa loại dùng một lần được ra đời để hạn chế nhược điểm này. Tuy nhiên, việc dùng hai hộc chứa chồng lên nhau sẽ tận dụng được việc hấp thu khí cacbonic hiệu quả hơn nhờ giảm được sự phân tán dòng khí từ đó khí CO2 được hấp thu ở cả hộc trên và hộc dưới. Các học chứa được được làm bằng nhựa trong để từ đó dễ quan sát được sự đổi màu của chất hấp thụ sau khi hấp thụ khí Cacbonic.
Do sản phẩm tạo ra là canxicacbonat lâu dần sẽ tạo mãng bám trên bề mặt trong của hộc vôi làm cho việc quan sát sẽ khó hơn. Vì lẽ đó nên rữa học vôi và phơi khô mỗi ngày sau khi kết thúc ngày làm việc.
Nước được tạo ra trong quá trình hấp thụ khí cacbonic sẽ làm ướt hạt chất hập thụ làm mất tác dụng hấp thụ khí cacbonic của chúng do đó người làm gây mê hồi sức cần kiểm tra hộc vôi thường xuyên để loại bỏ phần chất hấp thụ bị ướt dù “có vẻ” chúng chưa đổi màu. Ở một số máy gây mê có hộc vôi được tích hợp một van xả nước để loại bỏ lượng nước sinh ra này:
Sevoflurane mặc dù được dùng tại Nhật Bản từ những năm 1970. Nhưng đến năm 1995 thì FDA mới chấp nhận dùng tại Mỹ với lý do việc dùng Sevoflurane tạo ra những hợp chất khác.
Khi sevoflurane lần đầu tiên được mô tả, thử nghiệm ban đầu cho thấy quá trình sản xuất ra hợp chất fluoromethyl-2,2-difluoro-1- (trifluoromethyl) vinyl ete, hay được gọi là hợp chất A.
Khi sevoflurane tiếp xúc với các chất kiềm khác nhau( KOH, NaOH có trong vôi soda). Phản ứng này xảy ra khi khử hydro florua từ gốc isopropyl của sevoflurane. Bằng chứng cho thấy hợp chất A gây độc cho thận, ở nồng độ cao hơn gây chết người ở chuột. Nghiên cứu trên người thì còn nhiều kết quả trái ngược nhau. Và vẫn chưa có dữ liệu nào cho thấy hợp chất A gây độc cho người.
Tóm lại, Sevoflurane phân giải thành hợp chất A, là chất gây độc cho thận ở chuột. Kali hydroxit (KOH) và natri hydroxit (NaOH) là những yếu tố quyết định chính của phản ứng phân hủy này. Để giải quyết vấn đề này, các chất hấp thụ carbon dioxide mới, chẳng hạn như Amsorb (Bắc Ireland), không chứa KOH và NaOH. Drägersorb 800 (Đức), và Medisorb (Thụy Điển), chứa một ít NaOH (1% đến 2%) và chỉ một lượng nhỏ KOH (0,003%), đã được phát triển gần đây để giải quyết vấn đề này.
6. Những nguyên nhân gây tăng CO2 trong gây mê.
- Chất hấp thụ mất khả năng hấp thụ khí cacbodioxit(do quá hạn, do ướt, do khô(mất phần nước của vôi)).
2. Quên bật sang chế độ có vôi trên những máy gây mê có công tắc gạt VÔI – KHÔNG VÔI.
3. Gây mê thông khí lương lượng thấp (< 2l/p), Thể tích khí thường lưu(Vt) không đủ.
4. Tắc nghẹt đường thở do gập ống nội khí quản, đàm nhớt.
5. Sử dụng Peep( Áp lực dương cuối kỳ thở ra)
6. Mổ nội soi có bơm khí CO2.
7. Bệnh nhân tăng thân nhiệt trong gây mê.
8. Bệnh nhân có bệnh lý về phổi: COPD(Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính),…
…..
MINHHUNG. NGUYEN
www.minhhungnguyen.com