Việc đặt nội khí quản (ĐNKQ) thất bại hoặc sai vị trí là một trong những tình huống khẩn cấp nhất trong gây mê hồi sức và cấp cứu. Theo các hướng dẫn cập nhật nhất, bao gồm định hướng từ Massachusetts General Hospital (MGH), việc nhận biết sớm và xử trí quyết liệt là yếu tố sống còn.
1. Các hình thức đặt nội khí quản sai và hậu quả
A. Đặt nhầm vào thực quản (Esophageal Intubation)
Đây là tai biến nguy hiểm nhất nếu không được phát hiện ngay lập tức.
-
Hậu quả: * Lập tức: Thiếu oxy máu cực bộ, tăng CO2 máu, dẫn đến ngừng tuần hoàn (PEA).
-
Dạ dày: Bơm hơi vào dạ dày gây chướng bụng, tăng nguy cơ trào ngược dịch vị vào phổi (Hội chứng Mendelson).
-
Chấn thương: Rách thực quản, thủng thực quản gây viêm trung thất.
-
B. Đặt quá sâu vào phế quản (Endobronchial Intubation)
Thường là vào phế quản gốc bên phải do góc giải phẫu dốc hơn bên trái.
-
Hậu quả: * Thông khí một phổi, gây xẹp phổi bên còn lại (thường là bên trái).
-
Gây shunting (máu đi qua phổi không được trao đổi khí), dẫn đến hạ oxy máu.
-
Nguy cơ tràn khí màng phổi do áp lực thông khí dồn vào một bên phổi quá lớn (Barotrauma).
-
C. Chấn thương trực tiếp do kỹ thuật
-
-
Hậu quả: Gãy răng, tổn thương dây thanh âm, phù nề thanh quản, chảy máu vùng hầu họng gây khó khăn cho các lần đặt tiếp theo.
-
2. Quy trình xử trí theo định hướng MGH 2025
Khi đối mặt với tình huống ĐNKQ khó hoặc sai vị trí, quy trình được chuẩn hóa theo các bước Plan A -> B -> C -> D:
Bước 1: Xác nhận và Gọi trợ giúp (Declare “Failed Airway”)
-
Dấu hiệu xác nhận: Không có sóng EtCO2 trên monitor (tiêu chuẩn vàng), lồng ngực không di động, nghe phổi không có rì rào phế nang nhưng có tiếng ọc ọc ở thượng vị.
-
Hành động: Ngay lập tức rút nội khí quản nếu xác định đặt nhầm thực quản. Gọi hỗ trợ từ đồng nghiệp có kinh nghiệm nhất và xe cấp cứu đường thở khó.
Bước 2: Thông khí qua mặt nạ (Oxygenation is Priority)
-
Ưu tiên duy trì oxy hóa bằng Mask (thông khí hai tay, sử dụng Airway miệng/mũi).
-
Nếu thông khí Mask được: Chuyển sang các phương án dự phòng (Video Laryngoscope, nội khí quản sợi mềm).
Bước 3: Sử dụng thiết bị trên thanh quản (SGA – Supraglottic Airway)
-
Nếu thông khí Mask khó khăn, đặt ngay Mặt nạ thanh quản (LMA).
-
MGH khuyến cáo ưu tiên các dòng LMA thế hệ 2 (có kênh hút dịch dạ dày) để bảo vệ đường thở tốt hơn.
Bước 4: Tối ưu hóa lần đặt tiếp theo
-
Video Laryngoscope (VL): MGH 2025 nhấn mạnh việc sử dụng VL sớm như thiết bị đầu tay thay vì đèn soi thanh quản trực tiếp thông thường.
-
Thay đổi tư thế: Đảm bảo tư thế Sniffing (ngửi hoa) tối ưu.
-
Thủ thuật ép sụn nhẫn (Cricoid pressure): Cân nhắc thả lỏng nếu nó làm cản trở tầm nhìn khi dùng VL.
Bước 5: Tình huống “Không thể đặt – Không thể thông khí” (CICO)
Nếu cả Mask, LMA và ĐNKQ đều thất bại:
-
Mở khí quản cấp cứu: Thực hiện mở màng nhẫn giáp bằng dao (Scalpel-bougie technique). Đây là bước cuối cùng để cứu sống bệnh nhân.
3. Các lưu ý quan trọng về theo dõi (Monitoring)
-
EtCO2: Luôn là tiêu chuẩn bắt buộc. Nếu EtCO2 bằng 0 sau 6 nhịp thở, phải mặc định là đặt nhầm thực quản cho đến khi chứng minh được ngược lại.
-
SpO2: Là dấu hiệu muộn, không được đợi SpO2 giảm mới xử trí.
-
Siêu âm tại chỗ (POCUS): Có thể dùng để xác định vị trí ống nội khí quản ngay tại giường nếu kết quả EtCO2 nghi ngờ.
Ghi chú: Mọi nỗ lực đặt lại không nên quá 3+1 lần (3 lần bởi bác sĩ chính, 1 lần bởi người có kinh nghiệm nhất) để tránh phù nề vùng cổ, biến đường thở “khó” thành đường thở “không thể thông khí”.
MINH HÙNG NGUYỄN
