Khi rơi vào tình huống “Không thể đặt ống nội khí quản, không thể thông khí” (CICO – Cannot Intubate, Cannot Oxygenate) trong bối cảnh RSI, đây là một tình trạng tối khẩn cấp vì bệnh nhân đã được tiêm thuốc giãn cơ và oxy dự trữ đang cạn kiệt nhanh chóng.
Dưới đây là quy trình xử trí theo các hiệp hội gây mê lớn trên thế giới (như DAS – Anh Quốc).
1. Nguyên tắc “Tuyên bố thất bại”
Sai lầm lớn nhất của bác sĩ trong tình huống này là cố gắng đặt ống quá nhiều lần dẫn đến phù nề và chảy máu đường thở. Quy tắc là: Không quá 3 lần thử đặt nội khí quản (và lần thứ 3 phải do người có kinh nghiệm nhất thực hiện).
Khi không thể đặt ống và SpO2 bắt đầu tụt, phải chuyển ngay sang Kế hoạch B và C.
2. Kế hoạch B & C: Duy trì thông khí tạm thời
Nếu RSI thất bại, ưu tiên hàng đầu không còn là đặt ống nữa, mà là oxy hóa máu.
-
Sử dụng Mask thanh quản (SADs): Đây là cứu cánh quan trọng nhất. Nên sử dụng các loại mask thanh quản thế hệ 2 (như ProSeal, i-gel) vì chúng có kênh hút dịch dạ dày, giúp giảm nguy cơ hít sặc trong RSI.
-
Bóp Mask có trợ giúp: Mặc dù RSI ban đầu tránh bóp mask, nhưng trong tình huống CICO, việc bơm hơi vào dạ dày là rủi ro có thể chấp nhận được để cứu mạng bệnh nhân. Sử dụng kỹ thuật 2 người (một người giữ mask bằng cả hai tay, một người bóp bóng) kèm với các dụng cụ hỗ trợ như Canul Guedel.
-
Hóa giải giãn cơ tức thì: Nếu bạn dùng Rocuronium, hãy tiêm ngay Sugammadex với liều cao ($16 \text{ mg/kg}$). Điều này có thể giúp bệnh nhân tự thở lại chỉ sau khoảng 2 phút, giúp thoát khỏi tình trạng CICO nếu cấu trúc đường thở không bị tổn thương quá mức.
3. Kế hoạch D: Đường thở ngoại khoa khẩn cấp (Front of Neck Access – FONA)
Nếu tất cả các biện pháp trên (đặt ống, mask thanh quản, bóp mask) đều thất bại và SpO2 tiếp tục giảm xuống dưới 80%, bạn phải thực hiện mở thông đường thở qua màng nhẫn giáp ngay lập tức.
Kỹ thuật rạch màng nhẫn giáp (Cricothyroidotomy)
Đây là phương pháp nhanh nhất và hiệu quả nhất trong cấp cứu:
-
Vị trí: Xác định màng nhẫn giáp (nằm giữa sụn giáp và sụn nhẫn).
-
Kỹ thuật “Scalpel-Bougie-Tube”:
-
Rạch: Dùng dao mổ rạch ngang màng nhẫn giáp.
-
Xoay: Xoay cán dao hoặc dùng kẹp để mở rộng lỗ rạch.
-
Luồn: Đưa dây dẫn (Bougie) qua lỗ rạch vào khí quản.
-
Đặt ống: Luồn một ống nội khí quản nhỏ (thường là số 6.0) qua Bougie vào phổi.
-
Bơm bóng chèn: Đây là bước quyết định để bảo vệ phổi khỏi dịch dạ dày trào ngược.
-
4. Bảng tóm tắt các kịch bản xử trí
| Kịch bản | Hành động ưu tiên | Lưu ý đặc biệt |
| Thất bại lần 1 | Thay đổi (Lưỡi đèn khác, dùng Bougie, chỉnh tư thế) | Kiểm tra xem đã giãn cơ đủ chưa. |
| Thất bại lần 3 | Tuyên bố thất bại. Chuyển sang Mask thanh quản. | Ngừng nỗ lực đặt nội khí quản qua đường miệng. |
| Không thể bóp Mask/SAD | Cấp cứu FONA (Kế hoạch D) | Đừng chờ SpO2 về 0 mới thực hiện. |
| Đã dùng Rocuronium | Tiêm Sugammadex 16 mg/kg | Đánh giá khả năng đánh thức bệnh nhân. |
5. Những yếu tố ảnh hưởng đến quyết định
Trong gây mê hồi sức chuyên sâu, bác sĩ phải cân nhắc giữa “Đánh thức bệnh nhân” hay “Tiếp tục thực hiện đường thở ngoại khoa”:
-
Nếu là phẫu thuật chương trình (không cấp cứu): Ưu tiên hóa giải thuốc giãn cơ và đánh thức bệnh nhân để lên phương án khác.
-
Nếu là phẫu thuật cấp cứu (đang chảy máu trắng, vỡ tạng): Bắt buộc phải thực hiện FONA để duy trì sự sống và tiếp tục cuộc mổ.
Để phòng tránh kịch bản tồi tệ này, việc đánh giá đường thở khó trước mổ (thang điểm Mallampati, khoảng cách cằm giáp…) là bước không bao giờ được bỏ qua.
