Việc tính toán liều thuốc hóa giải dựa trên chỉ số TOF là một bước “về đích” quan trọng để đảm bảo an toàn tuyệt đối cho bệnh nhân. Nếu hóa giải không đủ, bệnh nhân sẽ bị tồn dư thuốc giãn cơ (residual paralysis), dẫn đến suy hô hấp hậu phẫu.
Dưới đây là hướng dẫn chi tiết và chuyên sâu về cách tính liều dựa trên mức độ phong bế thần kinh – cơ:
1. Hóa giải bằng Neostigmine (Cơ chế ức chế Cholinesterase)
Neostigmine hoạt động bằng cách ngăn chặn sự phân hủy Acetylcholine (ACh), làm tăng nồng độ ACh tại khe synap để cạnh tranh với thuốc giãn cơ.
Lưu ý quan trọng: Neostigmine chỉ hiệu quả khi bệnh nhân đã có sự hồi phục tự nhiên (ít nhất phải có TOF 1/4 – 2/4). Nếu TOF = 0, Neostigmine sẽ không có tác dụng và có thể gây tác dụng phụ nguy hiểm.
| Mức độ hồi phục (TOF) | Liều Neostigmine (mg/kg) | Ghi chú |
| TOF 0/4 (nhưng có đáp ứng Post-tetanic – PTC) | Không khuyến cáo | Neostigmine không thể hóa giải block quá sâu. |
| TOF 1/4 đến 2/4 | 0.05 – 0.07 mg/kg | Cần thời gian lâu hơn để đạt TOF > 0.9 (khoảng 15-30 phút). |
| TOF 3/4 đến 4/4 (có Fade rõ) | 0.04 mg/kg | Mức độ trung bình. |
| TOF 4/4 (Fade nhẹ hoặc TOF ratio > 0.4) | 0.02 mg/kg | Liều thấp để hỗ trợ hồi phục hoàn toàn. |
| TOF ratio > 0.9 | 0 mg | Không cần hóa giải. |
-
Thuốc phối hợp: Luôn phải dùng kèm với thuốc kháng Cholinergic (Atropin hoặc Glycopyrrolate) để trung hòa tác dụng phụ làm chậm nhịp tim và tăng tiết dịch của Neostigmine.
-
Công thức thường dùng: 1 ống Neostigmine (0.5mg) đi kèm với 1/2 ống Atropin (0.25mg), không pha chung.
-
2. Hóa giải bằng Sugammadex (Cơ chế “Bẫy phân tử”)
Sugammadex (Bridion) là một cuộc cách mạng vì nó bao vây trực tiếp phân tử thuốc giãn cơ (chỉ có tác dụng với Rocuronium và Vecuronium). Nó có thể hóa giải ở bất kỳ mức độ nào, kể cả khi bệnh nhân đang giãn cơ cực sâu.
| Mức độ hồi phục (TOF) | Liều Sugammadex (mg/kg) | Thời gian hồi phục (TOF > 0.9) |
| Giãn cơ cực sâu (TOF 0/4 và PTC 0) | 16 mg/kg | Khoảng 1.5 – 3 phút (Dùng trong cấp cứu “không đặt được ống, không thông khí được”). |
| Giãn cơ sâu (TOF 0/4 nhưng có PTC ≥ 2) | 4 mg/kg | Khoảng 3 phút. |
| Giãn cơ trung bình (Vừa xuất hiện TOF 2/4) | 2 mg/kg | Khoảng 2 phút. |
-
Ưu điểm: Không cần dùng Atropin, tác dụng cực nhanh và chuẩn xác.
-
Nhược điểm: Chi phí cao và không có tác dụng với các thuốc nhóm Benzylisoquinolinium (như Atracurium, Cisatracurium).
3. Quy trình ra quyết định trên lâm sàng (Decision Tree)
Khi chuẩn bị kết thúc phẫu thuật, bạn bấm TOF và thực hiện theo các bước sau:
Bước 1: Kiểm tra số đáp ứng (TOF Count)
-
Nếu TOF = 0:
-
Kiểm tra PTC (Post-tetanic count). Nếu PTC = 0: Đợi bệnh nhân tự hồi phục thêm hoặc dùng Sugammadex 16mg/kg (nếu cực kỳ khẩn cấp).
-
Nếu PTC 1-5: Dùng Sugammadex 4mg/kg. Tuyệt đối không dùng Neostigmine.
-
-
Nếu TOF = 1 – 3:
-
-
Lựa chọn 1: Sugammadex 2mg/kg (Hồi phục sau ~2 phút).
-
Lựa chọn 2: Neostigmine 0.05-0.07 mg/kg + Atropin (Hồi phục sau ~20-30 phút).
-
Bước 2: Kiểm tra Tỉ lệ (TOF Ratio) nếu đã có TOF 4/4
-
Nếu TOF ratio < 0.4: Dùng Neostigmine 0.04 – 0.05 mg/kg.
-
Nếu TOF ratio 0.4 – 0.9: Dùng Neostigmine 0.02 mg/kg.
-
- Nếu TOF ratio > 0.9: Chúc mừng, bệnh nhân đã an toàn để rút nội khí quản.
4. Những lưu ý “Sống còn” cho người mới
- Đừng nhìn bằng mắt, hãy đo bằng máy: Mắt người không thể phân biệt được TOF ratio giữa 0.6 và 0.9. Nếu bạn thấy ngón tay cái giật “có vẻ mạnh”, chưa chắc bệnh nhân đã an toàn.
- Thời điểm vàng: Nên hóa giải khi phẫu thuật viên bắt đầu khâu da. Đừng đợi đến khi tắt thuốc mê mới hóa giải, vì lúc đó bệnh nhân sẽ bị kích thích, chống ống nội khí quản trong khi cơ vẫn chưa hồi phục đủ để thở.
- Quy tắc “Trần” (Ceiling effect) của Neostigmine: Neostigmine có liều tối đa (khoảng 5mg cho người lớn). Nếu bạn đã dùng đến liều này mà TOF vẫn không tăng, việc tiêm thêm chỉ làm tăng tác dụng phụ (nhịp chậm, co thắt phế quản) chứ không làm cơ mạnh thêm. Lúc này chỉ có thể đợi hoặc dùng Sugammadex.
MINH HUNG. NGUYỄN
www.minhhungnguyen.com
