LIỆU PHÁP TRUYỀN DỊCH TRONG PHẪU THUẬT CẮT GAN. CẬP NHẬT MGH 2025

1. Thách Thức Trong Quản Lý Dịch Khi Cắt Gan

Phẫu thuật cắt gan đòi hỏi bác sĩ gây mê phải cân bằng giữa hai mục tiêu đối lập: giảm thiểu mất máu qua diện cắt và duy trì tưới máu tạng. Theo quy trình Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital 2025, chiến lược chủ đạo là kiểm soát áp lực tĩnh mạch trung tâm và cá thể hóa bù dịch.

2. Chiến lược CVP thấp (Low CVP) trong giai đoạn cắt nhu mô.

Mục tiêu hàng đầu trong giai đoạn phẫu thuật viên cắt nhu mô gan là duy trì CVP < 5 $cmH_2O$.

• Cơ chế: Giảm áp lực lên tĩnh mạch gan và xoang gan, hạn chế máu trào ra từ các mạch máu bị tổn thương.

• Kỹ thuật: * Hạn chế dịch tinh thể (< 1-2 mL/kg/h).

  • Tư thế Trendelenburg ngược (đầu cao).

  • Phối hợp chặt chẽ với phẫu thuật viên trong nghiệm pháp Pringle(kẹp cuốn gan).

3. Theo dõi huyết động xâm lấn và cận lâm sàng.

Để thực hiện chiến lược CVP thấp một cách an toàn, việc theo dõi các chỉ số động là bắt buộc:

• Huyết áp động mạch xâm lấn (IBP): Theo dõi liên tục từng nhịp tim.

• PPV (Pulse Pressure Variation): Chỉ số vàng để đánh giá đáp ứng dịch.

  • PPV > 13%: Bệnh nhân thiếu dịch.

  • PPV < 9%: Đã bù đủ dịch.

  • 9 – 13%: Vùng xám (Grey zone), cần thực hiện Mini-Fluid Challenge (200-250 mL).

• TEG/ROTEM: Đánh giá đông máu tại chỗ để truyền chế phẩm máu trúng đích.

4. Nghiệm háp Pringle: Biến đổi huyết động và xử trí

Khi kẹp cuống gan, tiền gánh (preload) và cung lượng tim (CO) giảm mạnh.

• Giai đoạn kẹp: PPV tăng, CO giảm, SVR tăng bù trừ. Ưu tiên dùng vận mạch (Norepinephrine) thay vì bù dịch ồ ạt để giữ diện cắt khô.

• Giai đoạn xả kẹp (Reperfusion): Nguy cơ hội chứng tái tưới máu do giải phóng K+, Lactate và H+.

  • Dự phòng: Canxi (CaCl2) để bảo vệ cơ tim, NaHCO3 chỉnh toan, tăng thông khí.

  • Huyết động: Norepinephrine để đối phó với tình trạng giãn mạch hệ thống đột ngột.

5. Hồi phục thể tích và lựa chọn dịch truyền sau cắt Gan.

Sau khi cắt xong nhu mô, mục tiêu chuyển sang bảo vệ thận và phần gan còn lại.

• Dịch tinh thể cân bằng: Ưu tiên Ringer’s Lactate hoặc Sterofundin để tránh toan máu do tăng Clo.

• Vai trò của Albumin 5%: Đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân xơ gan để duy trì áp lực keo, giữ dịch trong lòng mạch và tránh phù phổi/phù ruột.

6. Chiến lược truyền máu hạn chế và kiểm soát đông máu.

• Ngưỡng truyền máu: Duy trì Hb ở mức 7-8 g/dL (Restrictive strategy) giúp giảm CVP và tránh các biến chứng miễn dịch/ung thư tái phát.

• Hồi sức đông máu trúng đích: * Ưu tiên bù Fibrinogen (tủa lạnh/cô đặc) trước để làm “vữa” kết dính cục máu đông.

  • Sử dụng PCC thay cho FFP để tránh quá tải thể tích và làm tăng CVP không mong muốn.

• Từ khóa chính: Liệu pháp truyền dịch phẫu thuật cắt gan, MGH 2025, CVP thấp, GDFT, xả kẹp cuống gan, truyền máu hạn chế.
• Tài liệu tham khảo: Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital 2025(MGH2025).

MINH HÙNG. NGUYỄN