TÓM TẮT ĐỀ MỤC NỘI DUNG BÀI VIẾT
3.1 TỔNG QUAN VỀ THUỐC MÊ TĨNH MẠCH DIPRIVAN (PROPOFOL)
Diprivan là biệt dược nổi tiếng nhất của Propofol (2,6-diisopropylphenol). Đây là một thuốc mê tĩnh mạch tác dụng cực ngắn, được sử dụng rộng rãi nhất ( nếu không muốn nói là duy nhất hiện nay) trong gây mê hiện đại nhờ đặc tính khởi mê nhanh và phục hồi tỉnh táo sớm.
1. Thành phần và Dạng bào chế
Do Propofol không tan trong nước, Diprivan được bào chế dưới dạng nhũ tương dầu trong nước (oil-in-water emulsion). Thành phần bao gồm:
- Propofol: 10 mg/ml (1%) hoặc 20 mg/ml (2%).
- Dầu đậu nành: 100 mg/ml.
- Glycerol: 22.5 mg/ml.
- Lecithin trứng: 12 mg/ml (phospholipid tinh khiết).
- Disodium edetate (EDTA): Chất bảo quản chống vi khuẩn (đặc điểm riêng của Diprivan so với các loại Propofol generic khác).
2. Dược lực học (Pharmacodynamics)
Cơ chế tác dụng
Propofol tác động chủ yếu thông qua việc tăng cường dẫn truyền thần kinh ức chế tại thụ thể GABA-A (Gamma-Aminobutyric Acid type A).
- Nó gắn vào các tiểu đơn vị của thụ thể GABA, làm chậm tốc độ đóng kênh Clorua, dẫn đến hiện tượng quá cực (hyperpolarization) màng tế bào thần kinh sau synap.
- Ở nồng độ cao hơn, nó có thể kích hoạt trực tiếp kênh Clorua ngay cả khi không có GABA.
Tác dụng lên các hệ cơ quan
- Hệ thần kinh trung ương (CNS):
- Gây ngủ nhanh (sau 30-40 giây).
- Giảm tiêu thụ oxy não, giảm lưu lượng máu não và giảm áp lực nội sọ (ICP).
- Có đặc tính chống nôn mạnh (anti-emetic) – một ưu điểm lớn so với các thuốc mê bốc hơi.
- Không có tác dụng giảm đau (analgesic).
- Hệ tim mạch:
- Gây hạ huyết áp rõ rệt do giảm sức cản mạch ngoại vi (giãn tĩnh mạch và động mạch).
- Ức chế phản xạ áp lực (baroreflex), dẫn đến việc nhịp tim không tăng lên để bù đắp cho sự sụt giảm huyết áp.
- Hệ hô hấp:
- Ức chế hô hấp mạnh, thường gây ngưng thở sau liều khởi mê.
- Giãn cơ trơn phế quản (tốt cho bệnh nhân hen suyễn/COPD).
- Ức chế phản xạ thanh quản mạnh hơn Thiopental, tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt mặt nạ thanh quản (LMA).
3. Dược động học (Pharmacokinetics)
- Phân bố: Propofol là chất cực kỳ ưa mỡ, nhanh chóng phân bố từ máu vào các mô giàu mạch máu (não). Quá trình tỉnh mê chủ yếu nhờ sự tái phân bố từ não sang các mô ít mạch máu hơn (cơ, mỡ) chứ không phải do chuyển hóa.
- Chuyển hóa: Chuyển hóa chủ yếu tại gan thông qua quá trình liên hợp Glucuronide thành các chất không hoạt tính tan trong nước. Một phần nhỏ được chuyển hóa ở phổi.
- Thải trừ: Đào thải qua thận. Nửa đời thải trừ pha cuối dài, nhưng tác dụng lâm sàng biến mất nhanh chóng do độ thanh thải (clearance) cực cao (lớn hơn lưu lượng máu gan).
4. Chỉ định lâm sàng
- Khởi mê: Dùng cho người lớn và trẻ em trên 1 tháng tuổi.
- Duy trì mê: Trong phẫu thuật (TIVA – Total Intravenous Anesthesia).
- An thần (Sedation):
- An thần cho bệnh nhân thở máy tại ICU (thời gian dùng không nên quá 48h).
- An thần trong các thủ thuật chẩn đoán (nội soi dạ dày, đại tràng).
5. Liều lượng và Cách dùng (Tham khảo)
- Khởi mê: 1.5 – 2.5 mg/kg (người lớn khỏe mạnh). Người già cần liều thấp hơn.
- Duy trì mê: 4 – 12 mg/kg/giờ (truyền tĩnh mạch liên tục).
- An thần ICU: 0.3 – 4.0 mg/kg/giờ.
6. Chống chỉ định và Thận trọng
- Chống chỉ định: Dị ứng với Propofol hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc (đặc biệt là dị ứng nặng với đậu nành hoặc trứng – dù hiếm khi xảy ra phản ứng chéo với lecithin trứng tinh khiết).
- Thận trọng:
- Bệnh nhân suy giảm chức năng tim mạch, sốc giảm thể tích.
- Bệnh nhân có rối loạn chuyển hóa lipid.
- Không dùng để an thần cho trẻ em dưới 16 tuổi trong đơn vị hồi sức tích cực (nguy cơ hội chứng PRIS).
7. Các tác dụng không mong muốn và Biến chứng
- Đau khi tiêm: Rất phổ biến. Khắc phục bằng cách chọn tĩnh mạch lớn hoặc tiêm Lidocaine trước.
- Hội chứng truyền Propofol (PRIS – Propofol Infusion Syndrome):
- Đây là một biến chứng hiếm gặp nhưng tỉ lệ tử vong rất cao.
- Thường xảy ra khi truyền liều cao (>4mg/kg/h) kéo dài trên 48h.
- Biểu hiện: Toan chuyển hóa nặng, tiêu cơ vân (rhabdomyolysis), tăng kali máu, suy tim cấp, gan to.
- Nhiễm khuẩn: Do nhũ tương lipid là môi trường lý tưởng cho vi khuẩn phát triển. Diprivan dù có EDTA nhưng vẫn yêu cầu kỹ thuật vô trùng tuyệt đối và phải bỏ phần thuốc thừa sau 6-12 giờ.
8. Ưu điểm nổi bật của Diprivan
- Tỉnh mê nhanh, “sạch”, bệnh nhân cảm thấy sảng khoái sau tỉnh, ít gặp ảo giác hay kích động.
- Giảm tỉ lệ nôn và buồn nôn sau phẫu thuật (PONV).
- Thích hợp cho phẫu thuật ngoại trú (về trong ngày).
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM THAM KHẢO
1.Về mặt hóa học, tại sao Propofol được bào chế dưới dạng nhũ tương lipid (Intralipid 10%)?
A.Vì Propofol là một dẫn xuất phenol cực kỳ không tan trong nước.
B.Để giảm thiểu nguy cơ nhiễm khuẩn khi bảo quản.
C.Để kéo dài thời gian bán thải của thuốc.
D.Để tăng khả năng gắn kết với protein huyết tương.
2.Cơ chế tác động chính của Propofol tại hệ thần kinh trung ương là gì?
A.Kích thích thụ thể Alpha-2 adrenergic tại thân não.
B.Tác động lên thụ thể Glycine tại tủy sống.
C.Giảm tốc độ phân ly của GABA khỏi thụ thể , kéo dài thời gian mở kênh .
D.Ức chế chọn lọc thụ thể NMDA của Glutamate.
3.Tại sao bệnh nhân tỉnh lại rất nhanh (thường < 10 phút) sau một liều bolus Propofol mặc dù thời gian bán thải cuối cùng (elimination half-life) kéo dài nhiều giờ?
A.Do hiện tượng tái phân bố (redistribution) từ não sang các mô cơ và mỡ.
B.Do thuốc được đào thải nguyên vẹn qua thận.
C.Do thuốc được chuyển hóa tức thì tại phổi.
D.Do Propofol có ái lực thấp với protein huyết tương.
4.Hiệu ứng huyết động đặc trưng nhất khi tiêm bolus Propofol là gì?
A.Ổn định huyết động tuyệt đối.
B.Giảm huyết áp kèm theo nhịp tim nhanh bù trừ.
C.Tăng huyết áp do kích thích giao cảm.
D.Giảm huyết áp do giãn tĩnh mạch, giãn động mạch và ức chế cơ tim.
5.Trong kỹ thuật gây mê tĩnh mạch kiểm soát nồng độ đích (TCI), mô hình dược động học nào thường được sử dụng phổ biến nhất cho người lớn?
A.Mô hình Minto.
B.Mô hình Eleveld cho trẻ em.
C.Mô hình Marsh hoặc Schnider.
D.Mô hình Michaelis-Menten.
6.Triệu chứng sớm và nguy hiểm nhất của Hội chứng truyền Propofol (PRIS) kéo dài là gì?
A.Tăng đường huyết kịch phát.
B.Vàng da tắc mật.
C.Nhiễm toan chuyển hóa không giải thích được, tiêu cơ vân và suy tim.
D.Tỉnh mê sớm khi đang phẫu thuật.
7.Tại sao Propofol được coi là thuốc mê lý tưởng cho các thủ thuật ngoại trú (day-case surgery)?
A.Do giá thành rẻ hơn các thuốc mê bốc hơi.
B.Do không gây ức chế hô hấp.
C.Vì nó có tác dụng giảm đau cực mạnh.
D.Do tỉnh mê nhanh, cảm giác sảng khoái và ít gây nôn/buồn nôn hậu phẫu (PONV).
8.Sự hiện diện của EDTA trong một số chế phẩm Propofol (như Diprivan) có mục đích gì?
A.Giảm đau khi tiêm tĩnh mạch.
B.Kìm hãm sự phát triển của vi khuẩn.
C.Ổn định huyết áp cho bệnh nhân.
D.Tăng cường hiệu quả gây mê.
9.Khi phối hợp Propofol với Midazolam và Fentanyl trong khởi mê, liều Propofol cần thay đổi như thế nào?
A.Giữ nguyên liều theo cân nặng.
B.Giảm liều đáng kể do hiệu ứng hiệp đồng (synergism).
C.Phải tăng liều để bù trừ tương tác.
D.Chỉ giảm liều Fentanyl, giữ nguyên Propofol.
10.Chống chỉ định tương đối quan trọng nhất cần khai thác tiền sử trước khi dùng Propofol là gì?
A.Bệnh nhân bị hen suyễn.
B.Dị ứng với đậu nành hoặc trứng (phản ứng phản vệ nặng).
C.Sợ kim tiêm.
D.Tiền sử gia đình bị sốt cao ác tính.
ĐÁP ÁN VÀ GIẢI THÍCH CHI TIẾT
| Câu | Đáp án | Phân tích chuyên sâu từ góc độ Gây mê |
| 1 | B | Propofol là một gốc isopropylphenol, cực kỳ kỵ nước. Để dùng được đường tĩnh mạch, nó phải được “gói” trong các hạt lipid (nhũ tương). Điều này giải thích tại sao ống thuốc có màu trắng sữa và tại sao nó lại là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. |
| 2 | C | Khác với Benzodiazepine (chỉ làm tăng tần suất mở kênh), Propofol ở liều cao có thể trực tiếp làm kênh Cl‾ mở lâu hơn ngay cả khi không có GABA. Điều này lý giải tại sao Propofol có khả năng gây mê sâu và ức chế thần kinh mạnh mẽ hơn Midazolam. |
| 3 | B | Đây là khái niệm Redistribution. Sau khi bolus, nồng độ thuốc trong máu cực cao sẽ tràn vào não (ngăn V_1). Nhưng rất nhanh sau đó, thuốc sẽ rời não để đi sang các mô cơ (V_2) và mỡ (V_3). Khi nồng độ tại não giảm xuống dưới ngưỡng mê, bệnh nhân tỉnh lại dù thuốc vẫn còn đầy trong cơ thể. |
| 4 | C | Propofol gây tụt huyết áp qua 3 cơ chế: (1) Giãn tĩnh mạch (giảm tiền gánh), (2) Giãn động mạch (giảm hậu gánh), và (3) Ức chế trực tiếp sức co bóp cơ tim. Đặc biệt, nó làm tê liệt phản xạ thụ thể áp lực (baroreceptor), nên dù huyết áp tụt, nhịp tim thường không tăng bù trừ được. |
| 5 | A | Marsh là mô hình cơ bản (chỉ cần cân nặng), trong khi Schnider phức tạp hơn (tính đến cả tuổi, giới tính, chiều cao). Schnider thường được ưu tiên cho người già vì nó dự đoán thể tích ngăn trung tâm (V_1) nhỏ hơn, giúp máy bơm thuốc cẩn trọng hơn. |
| 6 | B | PRIS (Propofol Infusion Syndrome) thường xảy ra khi truyền liều cao (> 4-5 mg/kg/h) trên 48 giờ. Cơ chế là do thuốc ức chế chuỗi vận chuyển điện tử trong ti thể, ngăn cản chuyển hóa acid béo, dẫn đến toan chuyển hóa nặng và hủy hoại tế bào cơ tim/cơ vân. |
| 7 | C | Propofol có tác dụng chống nôn thông qua việc tương tác với hệ thống dopamine và serotonin tại vùng dưới đồi. Đây là ưu điểm vượt trội so với thuốc mê bốc hơi (vốn là tác nhân gây nôn hậu phẫu hàng đầu). |
| 8 | B | Nhũ tương lipid không chứa chất bảo quản là “canh trường” cho vi khuẩn. Các hãng sản xuất thêm EDTA hoặc Metabisulfite để kìm hãm sự nhân lên của vi khuẩn trong tối đa 12 giờ sau khi mở ống thuốc. |
| 9 | B | Khi dùng “cocktail” (BZD + Opioid + Propofol), các thuốc này tương tác theo kiểu Hiệp đồng (Synergism). Đường cong đáp ứng liều bị đẩy lệch sang trái, nghĩa là chỉ cần một liều rất nhỏ của mỗi loại cũng có thể gây ngưng thở và tụt huyết áp nặng. |
| 10 | A | Mặc dù hiếm, nhưng vì nhũ tương Propofol chứa dầu đậu nành và lecithin trứng, nên lý thuyết có nguy cơ phản vệ. Tuy nhiên, lecithin trong thuốc là tinh khiết từ lòng đỏ, hầu hết người dị ứng trứng (với protein lòng trắng) vẫn dung nạp tốt, nhưng vẫn cần khai thác kỹ tiền sử phản vệ nặng. |
MINH HÙNG. NGUYỄN
www.minhhungnguyen.com
