TỔNG QUAN VỀ THUỐC MÊ TĨNH MẠCH KETAMIN
Ketamin là một dẫn xuất của Phencyclidine, được giới thiệu vào lâm sàng từ những năm 1960. Khác với cơ chế ức chế của Propofol, Ketamin tạo ra một trạng thái gọi là “gây mê phân ly” (Dissociative Anesthesia), làm gián đoạn sự kết nối giữa hệ thống cảm giác và vỏ não.
1. Thành phần và Tính chất hóa học
- Hoạt chất: Ketamine hydrochloride.
- Dạng bào chế: Dung dịch tiêm trong suốt, tan hoàn toàn trong nước. Thường có các nồng độ 10 mg/ml, 50 mg/ml hoặc 100 mg/ml.
- Tính chất: Là một hỗn hợp racemic của hai đồng phân S(+) và R(-). Đồng phân S(+) (Esketamine) có hoạt tính gây mê và giảm đau mạnh hơn gấp 3-4 lần, đồng thời ít gây tác dụng phụ tâm thần hơn.
2. Dược lực học (Pharmacodynamics)
Cơ chế tác dụng
Cơ chế chính của Ketamin là đối kháng không cạnh tranh tại thụ thể NMDA (N-methyl-D-aspartate), một thụ thể của Glutamate (chất dẫn truyền thần kinh kích thích):
- Ketamin gắn vào bên trong kênh ion của thụ thể NMDA khi kênh đang mở, ngăn chặn dòng chảy của ion Ca^{2+} vào tế bào thần kinh.
- Ngoài ra, nó còn tác động lên các thụ thể Opioid (muy, kappa, delta), thụ thể Monoaminergic, và các kênh Canxi nhạy cảm điện thế.
Tác dụng lên các hệ cơ quan
- Hệ thần kinh trung ương (CNS):
- Gây mê phân ly: Bệnh nhân trông có vẻ tỉnh (mở mắt, có phản xạ nuốt) nhưng không nhận thức được môi trường xung quanh và không cảm thấy đau.
- Giảm đau mạnh: Có tác dụng giảm đau ngay cả ở liều dưới mức gây mê (sub-anesthetic dose).
- Tác động lên não: Khác với Propofol, Ketamin làm tăng tiêu thụ oxy não (CMRO_2), tăng lưu lượng máu não và có thể làm tăng áp lực nội sọ (ICP) – dù quan điểm này hiện đang được tranh luận lại trong các nghiên cứu mới.
- Hệ tim mạch:
- Tác dụng giao cảm gián tiếp: Ketamin kích thích hệ thần kinh giao cảm, dẫn đến tăng nhịp tim, tăng huyết áp động mạch và tăng cung lượng tim.
- Điều này làm Ketamin trở thành lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân đang trong trạng thái sốc hoặc tụt huyết áp.
- Hệ hô hấp:
- Ít gây ức chế hô hấp hơn các thuốc mê khác: nhịp thở thường được duy trì.
- Giãn phế quản mạnh: Là thuốc mê tốt nhất cho bệnh nhân hen phế quản đang co thắt.
- Tăng tiết: Làm tăng tiết dịch đường hô hấp và nước bọt (thường cần dùng kèm thuốc kháng Cholinergic như Atropine).
- Phản xạ bảo vệ đường thở (ho, nuốt): thường được duy trì nhưng không hoàn toàn tin cậy.
3. Dược động học (Pharmacokinetics)
- Hấp thu: Khởi mê nhanh (sau 30-60 giây khi tiêm tĩnh mạch). Có thể dùng đường tiêm bắp (khởi phát sau 3-5 phút).
- Phân bố: Rất ưa mỡ, phân bố nhanh vào não.
- Chuyển hóa: Chuyển hóa chủ yếu tại gan thông qua hệ enzyme Cytochrome P450 thành Norketamine. Norketamine vẫn còn hoạt tính gây mê (bằng khoảng 1/3 đến 1/5 Ketamin).
- Thải trừ: Đào thải qua nước tiểu dưới dạng các chất chuyển hóa liên hợp.
4. Chỉ định lâm sàng
- Khởi mê và duy trì mê: Đặc biệt ở bệnh nhân sốc, mất máu, hoặc bệnh nhân nhi (tiêm bắp khi không đặt được đường truyền).
- Giảm đau: Trong đau cấp tính sau mổ hoặc đau mãn tính khó điều trị.
- An thần cho thủ thuật: Các thủ thuật ngắn, thay băng bỏng (rất hiệu quả do tính giảm đau cao).
- Trầm kháng trị: Hiện nay Esketamine được ứng dụng trong điều trị trầm cảm nặng.
5. Liều lượng (Tham khảo)
- Tiêm tĩnh mạch (IV): 1 – 2 mg/kg để khởi mê.
- Tiêm bắp (IM): 4 – 8 mg/kg.
- Duy trì: 1 – 3 mg/phút (truyền tĩnh mạch).
- Liều giảm đau hỗ trợ: 0.1 – 0.5 mg/kg.
6. Chống chỉ định và Thận trọng
- Chống chỉ định:
- Bệnh nhân tăng huyết áp nặng, bệnh mạch vành chưa kiểm soát.
- Tiền sử tai biến mạch máu não hoặc phình mạch.
- Dị ứng với thành phần thuốc.
- Thận trọng:
- Bệnh nhân có tăng áp lực nội nhãn (Glaucoma).
- Bệnh nhân tâm thần phân liệt hoặc rối loạn tâm thần nặng.
7. Các tác dụng không mong muốn và Biến chứng
- Phản ứng tâm thần khi tỉnh mê (Emergence Delirium): Bệnh nhân có thể gặp ác mộng, ảo giác, kích động hoặc lú lẫn khi thuốc hết tác dụng. Tỉ lệ này giảm đi nếu dùng kèm Benzodiazepine (như Midazolam).
- Tăng nhãn áp và áp lực nội sọ.
- Cứng hàm và co thắt thanh quản: Dù hiếm nhưng có thể xảy ra do tăng tiết và kích thích.
- Lạm dụng thuốc: Ketamin là một loại ma túy tổng hợp bị lạm dụng (thường gọi là “Ke”).
8. So sánh nhanh với Diprivan (Propofol)
| Đặc điểm | Diprivan (Propofol) | Ketamin |
|---|---|---|
| Huyết áp | Hạ huyết áp | Tăng huyết áp |
| Hô hấp | Ức chế mạnh | Duy trì tốt |
| Giảm đau | Không | Có (mạnh) |
| Hồi tỉnh | Sảng khoái, chống nôn | Dễ gặp ảo giác |
| Chỉ định ưu tiên | Phẫu thuật ngoại trú, TIVA | Bệnh nhân sốc, hen phế quản |
Câu hỏi: Đặc điểm dược lý nào sau đây giải thích tại sao Ketamin thường được ưu tiên lựa chọn để khởi mê cho bệnh nhân bị chấn thương nặng đang trong tình trạng sốc mất máu hoặc bệnh nhân có tiền sử hen phế quản?
A. Ketamin làm tăng cường dẫn truyền ức chế tại thụ thể GABA_A, gây hạ huyết áp nhẹ để giảm chảy máu.
B. Ketamin đối kháng thụ thể NMDA, gây kích thích giao cảm gián tiếp làm tăng huyết áp và có tác dụng giãn phế quản mạnh.
C. Ketamin làm giảm lưu lượng máu não và giảm tiêu thụ oxy não, giúp bảo vệ tế bào thần kinh tốt hơn Propofol.
D. Ketamin ức chế hoàn toàn các phản xạ bảo vệ đường thở, giúp việc đặt nội khí quản diễn ra thuận lợi mà không cần dùng thuốc giãn cơ.
Lưu ý: Tài liệu này phục vụ mục đích tham khảo chuyên môn. Ketamin là thuốc kiểm soát đặc biệt, chỉ được sử dụng bởi bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức.
MINH HÙNG. NGUYỄN
www.minhhungnguyen.com
ĐÁP ÁN B
