Trong gây mê hồi sức, chế độ thở CMV (Controlled Mechanical Ventilation) – hay cụ thể hơn là VC-CMV (Volume Control – CMV) – là hình thức thông khí cơ bản và quan trọng nhất. Đây là chế độ mà máy thở kiểm soát hoàn toàn cả tần số và thể tích lưu thông, không phụ thuộc vào nỗ lực hô hấp của bệnh nhân (thường đã bị ức chế bởi thuốc mê và thuốc giãn cơ).
Dưới đây là hướng dẫn về cách cài đặt, cơ chế và những lưu ý lâm sàng quan trọng.
1. Các thông số cài đặt cơ bản (Parameters)
Khi thiết lập VC-CMV, bác sĩ cần xác định các thông số mục tiêu sau:
Thể tích lưu thông (Vt – Tidal Volume)
-
Cách tính: Tính theo Cân nặng lý tưởng (PBW – Predicted Body Weight), không tính theo cân nặng thực tế để tránh tổn thương phổi do thể tích (volutrauma).
-
Giá trị: Thường từ 6 – 8 ml/kg PBW.
-
Lưu ý: Trong chiến lược bảo vệ phổi (ARSD), có thể giảm xuống 4– 6 ml/kg kèm theo tăng tần số thở.
Tần số thở (f – Respiratory Rate)
-
Giá trị: Thường từ 12– 15 lần/phút cho người lớn.
-
Mục tiêu: Duy trì EtCO2 trong khoảng 35 – 45 mmHg.
Lưu lượng đỉnh (Peak Flow) và Dạng sóng dòng (Flow Waveform)
-
Lưu lượng: Thường cài đặt 40 – 60 L/phút.
-
Dạng sóng: * Sóng vuông (Square): Áp lực đường thở tăng nhanh, giúp đạt Vt sớm.
-
Sóng giảm dần (Decelerating): Giúp phân phối khí tốt hơn ở các phế nang có hằng số thời gian khác nhau, thường làm giảm áp lực đỉnh (Ppeak).
-
Tỷ lệ I:E (Inspiratory to Expiratory ratio)
-
Mặc định: 1:2.
-
Điều chỉnh: Kéo dài thời gian thở ra (1:3 hoặc 1:4) cho bệnh nhân tắc nghẽn (COPD, hen) để tránh bẫy khí (Auto-PEEP).
PEEP (Positive End-Expiratory Pressure)
-
Giá trị: Thường bắt đầu ở mức 5cmH2O
-
Tác dụng: Duy trì phế nang mở, ngăn ngừa xẹp phổi (atelectasis) do tác dụng của thuốc mê và tư thế nằm.
2. Kiểm soát áp lực trong chế độ thể tích
Mặc dù chúng ta cài đặt thể tích, nhưng Áp lực là biến số cần theo dõi sát sao để đảm bảo an toàn:
-
Ppeak (Áp lực đỉnh): Phản ánh tổng kháng trở đường thở và độ giãn nở phổi. Nên giữ < 30 – 35 cmH2O.
-
Pplateau (Áp lực cao nguyên): Đo bằng cách thực hiện nghiệm pháp ngưng cuối thì hít vào (Inspiratory Hold). Đây là áp lực thực sự tác động lên phế nang. Bắt buộc giữ Pplateau < 30 cmH2O để tránh barotrauma.
3. Quy trình cài đặt lâm sàng chi tiết
Bước 1: Khởi tạo dựa trên đặc điểm bệnh nhân
-
Nhập chiều cao, giới tính để máy tính PBW (hoặc tự tính).
-
Chọn Vt = 7 ml/kg PBW.
-
Chọn f = 12 nhịp/phút.
-
FiO2 ban đầu thường để 80 – 100 khi khởi mê, sau đó giảm xuống mức thấp nhất có thể (thường 40 – 50 để duy trì SpO_2 > 94.
Bước 2: Tối ưu hóa sau khi đặt nội khí quản
-
Quan sát biểu đồ dạng sóng (Scalar): Đường biểu diễn áp lực phải có xu hướng ổn định.
-
Kiểm tra EtCO2: Nếu EtCO2 > 45 mmHg. Tăng tần số thở hoặc tăng V_t.
-
Kiểm tra Ppeak: Nếu Ppeak quá cao, phải kiểm tra xem có gập ống nội khí quản, co thắt phế quản hoặc bệnh nhân “chống máy” hay không.
Bước 3: Điều chỉnh theo thì phẫu thuật
-
Bơm hơi phúc mạc (Phẫu thuật nội soi): Áp lực ổ bụng tăng đẩy cơ hoành lên trên, làm giảm độ giãn nở phổi (Cstat. Lúc này Ppeak sẽ tăng. Cần theo dõi sát và có thể phải giảm Vt, tăng f để bù trừ.
-
Tư thế Trendelenburg (đầu thấp): Gây áp lực tương tự lên phổi, cần tăng PEEP để tránh xẹp phổi vùng thấp.
4. Ưu điểm và Nhược điểm của VC-CMV
| Đặc điểm | Chi tiết |
| Ưu điểm | Đảm bảo thông khí phút (VE) ổn định, kiểm soát tốt PaCO2. Giảm công thở tuyệt đối cho bệnh nhân. |
| Nhược điểm | Áp lực đường thở không cố định (nguy cơ tăng vọt nếu phổi kém giãn nở). Có thể gây mất đồng thì nếu bệnh nhân có nhịp tự thở. |
5. Các cảnh báo an toàn (Alarms)
-
Áp lực cao (High Pressure): Cài đặt cao hơn Ppeak thực tế khoảng 5 – 10cmH2O.
-
Thể tích phút thấp (Low Minute Volume): Để phát hiện tuột ống hoặc hở hệ thống vòng.
-
Apnea (Ngừng thở): Luôn bật để đảm bảo an toàn khi bệnh nhân thoát mê.
Lời khuyên: Trong gây mê hiện đại, xu hướng chuyển từ “thông khí truyền thống” sang “thông khí bảo vệ phổi” (Lung Protective Ventilation) ngay trong phòng mổ đang trở thành tiêu chuẩn. Điều này bao gồm việc dùng Vt thấp, PEEP tối ưu và thực hiện các “nghiệm pháp huy động phế nang” (Recruitment Maneuvers) định kỳ.
CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM THAM KHẢO:
5. Đặc điểm nào của Nitơ trong không khí trộn (Air) giúp nó trở thành ‘khí đệm’ tốt hơn so với Oxy 100% trong việc phòng ngừa xẹp phổi?
MINH HÙNG. NGUYỄN
www.minhhungnguyen.com