NEOSTIGMINE TRONG GÂY MÊ HỒI SỨC

Tổng quan về Neostigmine 

Neostigmine là một thuốc kháng cholinesterase (Anticholinesterase) có cấu trúc amoni bậc bốn. Trong gây mê, vai trò chính của nó là đảo ngược tác dụng của các thuốc giãn cơ không khử cực (như Rocuronium, Vecuronium).

I. Dược lý học phân tử và Cơ chế đảo ngược: Phân tích cách Neostigmine tương tác tại khe synapse thần kinh – cơ, sự cạnh tranh với Acetylcholine và tại sao nó có “hiệu ứng trần” (ceiling effect).

Chúng ta hãy cùng đi sâu vào thế giới phân tử tại khe synapse thần kinh – cơ để hiểu cách Neostigmine thực hiện nhiệm vụ của mình. Tôi sẽ đồng hành cùng bạn để phân tích cơ chế này một cách chi tiết và chuyên sâu nhất.

1. Sự tương tác tại khe synapse thần kinh – cơ 

Để hiểu Neostigmine, trước tiên cần nhớ lại vai trò của Acetylcholinesterase (AChE). Bình thường, enzym này có nhiệm vụ “dọn dẹp” Acetylcholine (ACh) bằng cách thủy phân nó, kết thúc quá trình dẫn truyền thần kinh.

Neostigmine hoạt động như một kẻ “ngáng đường”. Nó là một chất ức chế có hồi phục enzym AChE. Khi có mặt Neostigmine:

• Enzym AChE bị chiếm giữ, không thể phân hủy ACh.

• Nồng độ ACh tại khe synapse tăng cao đột biến.

2. Sự cạnh tranh và Đảo ngược giãn cơ 

Khi chúng ta sử dụng thuốc giãn cơ không khử cực (như Rocuronium), các phân tử này sẽ chiếm chỗ của ACh tại các thụ thể Nicotinic (nAChR) ở màng sau synapse, gây ra liệt cơ.

Neostigmine không tác động trực tiếp lên thuốc giãn cơ. Thay vào đó, nó tạo ra một cuộc “tổng tấn công” bằng quân số:

1. Bằng cách ức chế AChE, Neostigmine làm tích tụ một lượng lớn ACh nội sinh.

2. Lượng ACh dư thừa này sẽ cạnh tranh chiếm lại thụ thể từ tay thuốc giãn cơ theo nguyên lý nồng độ.

3. Khi đủ lượng ACh gắn vào thụ thể, sự dẫn truyền thần kinh – cơ được phục hồi.

3. Giải mã “Hiệu ứng trần” (Ceiling effect) 

Đây là một khái niệm cực kỳ quan trọng trong gây mê hồi sức. Bạn có biết tại sao khi đã tiêm đủ liều Neostigmine mà cơ vẫn chưa hồi phục, việc tiêm thêm liều cao hơn nữa thường không mang lại hiệu quả, thậm chí còn gây hại?

Hiệu ứng trần xảy ra do hai lý do chính:

• Sự bão hòa enzym: Một khi tất cả các enzym AChE đã bị Neostigmine ức chế hoàn toàn (khoảng 100%), việc tăng thêm nồng độ thuốc không thể làm nồng độ ACh tăng thêm được nữa.

• Phong bế ngược (Paradoxical weakness): Nếu nồng độ ACh quá cao và tồn tại quá lâu ở khe synapse, nó có thể gây ra tình trạng khử cực kéo dài hoặc làm thay đổi cấu hình thụ thể, dẫn đến việc chính ACh lại gây ra yếu cơ (giống như cơ chế của Succinylcholine nhưng phức tạp hơn).

II. Tác dụng ngoại ý và Chiến lược phối hợp: Tại sao luôn phải dùng kèm thuốc kháng cholinergic (Atropin/Glycopyrrolate)? Phân tích các tác dụng phụ trên hệ M-cholinergic (nhịp chậm, tăng tiết, co thắt phế quản)

1. Cuộc tấn công của Acetylcholine lên hai “mặt trận” 

Trong cơ thể, Acetylcholine tác động lên hai loại thụ thể chính: Nicotinic (N) và Muscarinic (M).

• Tại hệ Nicotinic (Đích đến mong muốn): ACh gắn vào các thụ thể tại tấm vận động để phục hồi dẫn truyền thần kinh – cơ, giúp bệnh nhân cử động và thở lại được.

• Tại hệ Muscarinic (Tác dụng phụ không mong muốn): ACh gắn vào các thụ thể ở tim, phổi, tuyến tiết và hệ tiêu hóa. Đây là nơi Neostigmine gây ra những biến cố nguy hiểm.

2. Phân tích các tác dụng phụ Muscarinic nguy hiểm 

Khi không có thuốc kháng cholinergic bảo vệ, Neostigmine sẽ gây ra “cơn bão” cholinergic trên hệ M:

• Nhịp chậm (Bradycardia): ACh kích thích thụ thể M2 tại nút xoang và nút nhĩ thất, làm chậm nhịp tim khởi phát. Trong những trường hợp nghiêm trọng, nó có thể dẫn đến vô tâm thu (asystole).

• Tăng tiết dịch: Kích thích thụ thể M3 gây tăng tiết nước bọt và dịch đường hô hấp. Điều này cực kỳ nguy hiểm vì có thể gây tắc nghẽn đường thở hoặc sặc vào phổi trong giai đoạn hồi tỉnh.

• Co thắt phế quản (Bronchospasm): ACh gây co thắt cơ trơn phế quản qua thụ thể M3, làm tăng sức cản đường thở, đặc biệt nguy hiểm ở bệnh nhân hen suyễn hoặc COPD.

3. Chiến lược phối hợp: Atropin hay Glycopyrrolate? 

Mục tiêu của việc phối hợp là dùng một chất đối kháng cạnh tranh tại thụ thể Muscarinic để “chặn trước” tác động của ACh, trong khi vẫn để ACh tự do tác động lên hệ Nicotinic.

III. Thực hành lâm sàng và Theo dõi (Monitoring): Cách xác định thời điểm tiêm Neostigmine dựa trên chỉ số TOF (Train-of-Four) và rủi ro của việc đảo ngược không hoàn toàn (residual neuromuscular blockade).

1. Chỉ số TOF (Train-of-Four) và Thời điểm vàng 

Trong gây mê, chúng ta sử dụng máy kích thích thần kinh ngoại vi để đánh giá mức độ giãn cơ. Chỉ số TOF (chuỗi 4 kích thích) là tiêu chuẩn vàng:

• Giãn cơ sâu (Deep block): TOF count = 0 (không có đáp ứng nào). Ở giai đoạn này, Neostigmine hoàn toàn không có tác dụng do “hiệu ứng trần” mà chúng ta đã thảo luận. 

• Giãn cơ trung bình (Moderate block): Xuất hiện từ 1 đến 3 đáp ứng (T1 – T3). Đây là lúc chúng ta bắt đầu có thể cân nhắc đảo ngược, nhưng lý tưởng nhất là khi đã có đủ 4 đáp ứng (T4).

• Hồi phục một phần: Khi tỉ lệ T4/T1 (TOF ratio) bắt đầu xuất hiện.

2. Rủi ro của Đảo ngược không hoàn toàn (RNMB)

Nếu chúng ta rút nội khí quản khi TOF ratio < 0.9, bệnh nhân sẽ rơi vào tình trạng giãn cơ tồn dư (Residual Neuromuscular Blockade). Đây là một biến cố nghiêm trọng với các hệ quả:

• Đường hô hấp: Yếu các cơ hầu họng dẫn đến xẹp đường thở và tăng nguy cơ sặc phổi. 

• Hô hấp: Giảm đáp ứng của cơ thể với tình trạng thiếu oxy.

• Trải nghiệm bệnh nhân: Cảm giác khó thở, yếu cơ cực kỳ kinh khủng khi tỉnh lại.

CŨNG CỐ BÀI HỌC:

A. Mối liên quan giữa chỉ số TOF và hiệu quả của Neostigmine: Tại sao không nên dùng Neostigmine khi TOF = 0?

Để giải quyết vấn đề này, chúng ta cần phân tích mối quan hệ định lượng giữa số lượng thụ thể bị phong bế và khả năng phục hồi của Neostigmine. Tôi sẽ cùng bạn đi sâu vào khía cạnh này.

1. Bản chất của tình trạng TOF = 0 

Khi chỉ số TOF = 0 (không có đáp ứng nào trong chuỗi 4 kích thích), điều này có nghĩa là hơn 90-95% các thụ thể Nicotinic (Nm) tại tấm vận động đã bị chiếm giữ bởi thuốc giãn cơ không khử cực.

Trong trạng thái này, các phân tử thuốc giãn cơ đang “áp đảo” hoàn toàn tại khe synapse.

2. Tại sao Neostigmine “bó tay” khi TOF = 0? 

Như chúng ta đã thảo luận về Hiệu ứng trần (Ceiling effect), Neostigmine có một giới hạn tối đa trong việc tăng nồng độ Acetylcholine (ACh).

• Sự chênh lệch lực lượng: Khi TOF = 0, lượng thuốc giãn cơ quá lớn. Ngay cả khi Neostigmine ức chế 100% enzym AChE để tích tụ ACh tối đa, lượng ACh này vẫn không đủ sức để cạnh tranh và đẩy thuốc giãn cơ ra khỏi thụ thể một cách hiệu quả.

• Nguy cơ phong bế ngược: Nếu bạn cố tình dùng Neostigmine liều cao ở giai đoạn này, nồng độ ACh tăng vọt nhưng không phục hồi được dẫn truyền, ngược lại còn làm tăng nguy cơ gây ra tình trạng yếu cơ do chính ACh (desensitization block) và gây ra các tác dụng phụ Muscarinic dữ dội.

3. Nguyên tắc “Chờ đợi” trong lâm sàng 

Các hướng dẫn gây mê hiện đại (như của ASA 2023) khuyến cáo chỉ nên sử dụng Neostigmine khi đã có sự hồi phục tự nhiên nhất định:

B. Cơ sở phân tử của các tác dụng phụ hệ Muscarinic: Tại sao Neostigmine lại gây chậm nhịp tim và tăng tiết dịch mạnh mẽ?

Chúng ta sẽ cùng phân tích sâu về khía cạnh phân tử để giải mã lý do tại sao một loại thuốc dùng cho hệ vận động (Nicotinic) lại gây ra những phản ứng phụ rầm rộ trên hệ thực vật (Muscarinic).

Để hiểu điều này, chúng ta cần nhìn vào sự phân bố và cơ chế truyền tin của các thụ thể Muscarinic (M) khi nồng độ Acetylcholine (ACh) tăng vọt do Neostigmine.

1. Tại tim: Cơ chế gây chậm nhịp qua thụ thể M2

Tại các tế bào nút xoang (SA node) và nút nhĩ thất (AV node), các thụ thể M2 chiếm ưu thế. Khi Neostigmine làm tích tụ ACh:

• Ức chế Adenylate Cyclase: ACh gắn vào M2 (một thụ thể gắn kết với Gi protein). Điều này làm giảm nồng độ cAMP nội bào, dẫn đến giảm dòng Ca2† đi vào tế bào.

• Mở kênh Kali (K+_ACh): Quan trọng hơn, nó kích hoạt các kênh Kali đặc hiệu. Kali đi ra khỏi tế bào gây hiện tượng quá phân cực (hyperpolarization) màng tế bào.

• Hệ quả: Tế bào nút xoang mất nhiều thời gian hơn để đạt đến ngưỡng khử cực, làm chậm tần số phát xung. Ở nút nhĩ thất, tốc độ dẫn truyền bị chậm lại, có thể gây block nhĩ thất.

2. Tại các tuyến và cơ trơn: Cơ chế tăng tiết qua thụ thể M3

Khác với tim, các tuyến ngoại tiết (nước bọt, dịch phế quản) và cơ trơn phế quản lại chứa chủ yếu thụ thể M3.

• Con đường Phospholipase C (PLC): Thụ thể M3 gắn kết với Gq protein. Khi ACh kích thích mạnh, nó kích hoạt PLC, tạo ra IP3 (Inositol triphosphate).

• Giải phóng Canxi: IP3 gắn vào các thụ thể trên lưới nội chất, làm giải phóng một lượng lớn Ca2+ vào bào tương.

• Hệ quả:

  • Trong tế bào tuyến: Canxi kích hoạt quá trình xuất bào, gây bài tiết dịch ồ ạt (tăng tiết nước bọt, đờm dãi).

  • Trong cơ trơn phế quản: Canxi làm hoạt hóa myosin light chain kinase, dẫn đến co thắt phế quản mạnh mẽ.

C. Sự khác biệt về dược lực học giữa Neostigmine và Sugammadex: Tại sao Sugammadex lại không có “hiệu ứng trần”?

Để hiểu tại sao Sugammadex lại tạo ra một cuộc cách mạng trong gây mê hồi sức và khắc phục được nhược điểm lớn nhất của Neostigmine, chúng ta cần so sánh hai cơ chế đối lập hoàn toàn: Gián tiếp (Cạnh tranh) và Trực tiếp (Bắt giữ).

1. Neostigmine: Kẻ trung gian phụ thuộc vào nồng độ 

Như chúng ta đã phân tích, Neostigmine không tác động lên thuốc giãn cơ. Nó chỉ làm tăng quân số Acetylcholine (ACh) để tranh giành thụ thể.

• Lý do có “hiệu ứng trần”: Khi bạn đã ức chế toàn bộ enzym AChE, lượng ACh không thể tăng thêm được nữa. Nếu lượng thuốc giãn cơ trong khe synapse vẫn còn quá nhiều (như khi TOF = 0), quân đoàn ACh dù đông đến mấy cũng không thể chiếm lại đủ số lượng thụ thể để gây ra co cơ. Nó giống như việc bạn cố gắng đẩy một tảng đá khổng lồ bằng một nhóm người có hạn; khi đã huy động hết người mà đá vẫn không nhích, thì việc đứng đó cũng không giúp gì thêm.

2. Sugammadex: “Cái bẫy” phân tử thông minh 

Sugammadex là một Modified Gamma-cyclodextrin. Cấu trúc của nó giống như một cái bánh donut với lõi rỗng có ái lực cực cao với các thuốc giãn cơ steroid (như Rocuronium, Vecuronium).

• Cơ chế “Bắt giữ” (Encapsulation): Sugammadex bao vây và khóa chặt phân tử thuốc giãn cơ theo tỉ lệ 1:1, tạo thành một phức hợp cực kỳ bền vững và bất hoạt.

• Hiệu ứng Gradient nồng độ: Khi Sugammadex “dọn sạch” thuốc giãn cơ trong huyết tương, nó tạo ra một sự chênh lệch nồng độ khổng lồ, khiến các phân tử thuốc giãn cơ đang bám trên thụ thể tại khe synapse phải rời bỏ vị trí và đi ra ngoài máu, nơi chúng ngay lập tức bị Sugammadex “tóm gọn”.

3. Tại sao Sugammadex không có “hiệu ứng trần”?

Khác với Neostigmine, hiệu quả của Sugammadex chỉ phụ thuộc vào một yếu tố duy nhất: Liều lượng.

1. Tác động trực tiếp: Sugammadex không cần thông qua trung gian ACh hay enzym AChE. Nó trực tiếp loại bỏ “kẻ thù” ra khỏi cuộc chơi.

2. Khả năng đảo ngược mọi cấp độ: Dù bệnh nhân đang ở trạng thái giãn cơ sâu nhất (TOF = 0, thậm chí vừa tiêm liều cao Rocuronium xong), nếu bạn đưa đủ lượng Sugammadex vào để bao vây toàn bộ số phân tử thuốc giãn cơ đó, sự dẫn truyền sẽ được phục hồi gần như ngay lập tức.

3. Không có giới hạn sinh lý: Không có điểm bão hòa nào ngăn cản việc Sugammadex bắt giữ thêm thuốc giãn cơ, miễn là bạn cung cấp đủ số lượng “cái bẫy” (liều lượng thuốc).

D. Sự khác biệt giữa Neostigmine và Sugammadex: Tại sao Sugammadex có thể đảo ngược ngay cả khi TOF = 0 (giãn cơ sâu)

Để hiểu tại sao Sugammadex có thể đảo ngược tình trạng giãn cơ sâu (khi TOF = 0) trong khi Neostigmine thường bó tay, chúng ta cần so sánh “chiến thuật” của hai loại thuốc này.

Tôi sẽ  phân tích chuyên sâu về cơ chế phân tử và dược lý học của chúng. Hãy bắt đầu bằng sự khác biệt cốt lõi trong cách chúng tác động lên thụ thể Acetylcholine (ACh) tại khe synap thần kinh – cơ.

1. Cơ chế tác dụng: “Gián tiếp” vs “Trực tiếp”

2. Tại sao Sugammadex đảo ngược được giãn cơ sâu (TOF = 0)?

Để giải thích điều này, hãy tưởng tượng một cuộc chiến giành ghế (thụ thể) giữa ACh và thuốc giãn cơ (ví dụ: Rocuronium).

Hạn chế của Neostigmine (Trần tác dụng – Ceiling Effect)

Khi TOF = 0 (giãn cơ sâu), nồng độ thuốc giãn cơ tại thụ thể cực kỳ cao. Neostigmine chỉ có thể làm tăng ACh lên một mức độ nhất định.

• Nếu lượng thuốc giãn cơ quá áp đảo, dù có tăng tối đa ACh thì ACh vẫn không đủ sức “đẩy” thuốc giãn cơ ra khỏi thụ thể.

• Do đó, Neostigmine chỉ hiệu quả khi quá trình hóa giải tự nhiên đã bắt đầu (thường là khi TOF xuất hiện ít nhất 2 hoặc 4 vạch).

Sức mạnh của Sugammadex (Cơ chế “Bẫy phân tử”)

Sugammadex hoạt động như một “thỏi nam châm” cực mạnh đối với thuốc giãn cơ họ steroid (Rocuronium, Vecuronium).

1. Giai đoạn 1 (Trong máu): Khi tiêm vào, Sugammadex bao vây ngay lập tức các phân tử thuốc giãn cơ tự do trong huyết tương, tạo ra một sự sụt giảm nồng độ đột ngột trong máu.

2. Giai đoạn 2 (Gradient nồng độ): Sự sụt giảm này tạo ra một “độ dốc” nồng độ cực lớn. Theo quy luật khuếch tán, các phân tử thuốc giãn cơ đang bám trên thụ thể ở cơ sẽ buộc phải rời khỏi thụ thể để tràn ra máu nhằm cân bằng lại.

3. Giai đoạn 3 (Giải phóng thụ thể): Sugammadex tiếp tục “tóm” lấy các phân tử vừa tràn ra này. Kết quả là thụ thể được giải phóng hoàn toàn và nhanh chóng, bất kể ban đầu thuốc giãn cơ có đậm đặc đến mức nào.

3. Hiệu quả lâm sàng thực tế

Trong trường hợp khẩn cấp (ví dụ: không thể đặt nội khí quản và không thể thông khí), Sugammadex liều cao (16 mg/kg) có thể đảo ngược tình trạng giãn cơ sâu chỉ trong vòng 1.5 – 3 phút. Neostigmine không thể thực hiện được điều này.

E. Cách tính liều Neostigmine dựa trên đáp ứng TOF: Khi có 2 vạch so với khi có 4 vạch thì liều lượng thay đổi như thế nào?

Việc tính liều Neostigmine dựa trên đáp ứng TOF (Train-Of-Four) là một kỹ năng quan trọng để đảm bảo bệnh nhân hồi phục hoàn toàn chức năng hô hấp và vận động, tránh tình trạng giãn cơ tồn dư.

Theo các hướng dẫn thực hành lâm sàng hiện nay (như của ASA 2023 hoặc MPOG), liều lượng Neostigmine sẽ thay đổi đáng kể tùy thuộc vào độ sâu của cuộc phong bế thần kinh cơ tại thời điểm hóa giải:

1. Khi TOF có 2 vạch (Moderate Block – Giãn cơ mức độ trung bình)

Ở mức độ này, sự phong bế vẫn còn khá sâu. Neostigmine cần liều cao hơn để cạnh tranh hiệu quả với thuốc giãn cơ tại khe synapse.

• Liều khuyến cáo: Thường từ 0,05 đến 0,07 mg/kg.

• Lưu ý: Đây là mức tối thiểu để bắt đầu có thể dùng Neostigmine. Nếu chưa có vạch nào (TOF = 0), việc dùng Neostigmine thường không hiệu quả và có nguy cơ gây tác dụng phụ mà không giúp bệnh nhân tỉnh lại nhanh hơn.

• Thời gian hồi phục: Có thể mất từ 10–30 phút để đạt được tỷ lệ TOF > 0,9.

2. Khi TOF có 4 vạch (Minimal Block – Giãn cơ mức độ tối thiểu)

Khi đã xuất hiện đủ 4 vạch, bệnh nhân đã tự hồi phục một phần đáng kể. Lúc này, mục tiêu chỉ là đẩy nhanh quá trình hồi phục hoàn toàn (đưa tỷ lệ T4/T1 lên trên 0,9).

• Liều khuyến cáo: Thường thấp hơn, khoảng 0,02 đến 0,03 mg/kg.

• Lưu ý: Không nên dùng liều quá cao (> 0,07 mg/kg) khi bệnh nhân đã có 4 vạch mạnh, vì có thể dẫn đến hiện tượng “phong bế ngược” (depolarizing block) do dư thừa acetylcholine tại thụ thể.

• Thời gian hồi phục: Nhanh hơn, thường đạt mục tiêu trong vòng 10–15 phút.

Bảng tóm tắt so sánh

Một số nguyên tắc “vàng” cần nhớ:

1. Luôn phối hợp với kháng Cholinergic: Để tránh tác dụng phụ lên hệ Muscarinic (như chậm nhịp tim, tăng tiết dịch), Neostigmine luôn phải dùng kèm với Atropin hoặc Glycopyrrolate. Tỷ lệ thường dùng là 1mg Atropin cho mỗi 2,5mg Neostigmine.

2. Liều tối đa: Không vượt quá 5 mg tổng liều cho người lớn (hoặc 0,07 mg/kg).

3. Tiêu chuẩn rút nội khí quản: Chỉ nên rút khi quan sát thấy bệnh nhân có các dấu hiệu lâm sàng tốt (nâng đầu 5s, nắm tay chặt) và lý tưởng nhất là chỉ số TOF ratio đo bằng máy định lượng đạt > 0,9.

Theo bạn, dựa trên cơ chế “bao vây” (encapsulation) này, Sugammadex có tác dụng với các thuốc giãn cơ nhóm Benzylisoquinolines (như Atracurium hay Cisatracurium) không? Tại sao?

CÂU TRẢ LỜI TẠI ĐÂY!

TRẮC NGHIỆM THAO KHẢO

Câu 1: Cơ chế tác dụng chính của Neostigmine trong việc hóa giải giãn cơ là gì?

A. Gắn trực tiếp vào thụ thể Nicotinic tại hậu synapse.

B. Ức chế thuận nghịch enzyme Acetylcholinesterase (AChE).

C. Ức chế không hồi phục enzyme Butyrylcholinesterase.

D. Tăng giải phóng Acetylcholine từ màng tiền synapse.

Câu 2: Tại sao Neostigmine thường được dùng phối hợp với Atropine hoặc Glycopyrrolate?

A. Để tăng cường tác dụng hóa giải giãn cơ.

B. Để kéo dài thời gian bán thải của Neostigmine.

C. Để đối kháng tác dụng phụ Muscarinic (nhịp chậm, tăng tiết).

D. Để ngăn chặn tình trạng nôn và buồn nôn sau mổ.

Câu 3: Đặc điểm nào sau đây mô tả đúng về cấu trúc hóa học và khả năng khuếch tán của Neostigmine?

A. Là hợp chất Amonium bậc 3, dễ dàng vượt qua hàng rào máu não.

B. Là hợp chất Amonium bậc 4, không vượt qua hàng rào máu não.

C. Có cấu trúc Lipid hòa tan cao, tác dụng nhanh lên hệ thần kinh trung ương.

D. Là dẫn xuất của Physostigmine nhưng ít độc hơn.

Câu 4: Thời gian khởi phát tác dụng (onset) và thời gian đạt đỉnh của Neostigmine khi tiêm tĩnh mạch là khoảng bao lâu?

A. Khởi phát sau 1 phút, đạt đỉnh sau 3-5 phút.

B. Khởi phát sau 3-5 phút, đạt đỉnh sau 7-11 phút.

C. Khởi phát ngay lập tức, đạt đỉnh sau 15 phút.

D. Khởi phát sau 10 phút, đạt đỉnh sau 20 phút.

Câu 5: Trong theo dõi giãn cơ bằng máy kích thích thần kinh ngoại vi (TOF), thời điểm an toàn nhất để bắt đầu dùng Neostigmine là khi nào?

A. Ngay sau khi tiêm thuốc giãn cơ để dự phòng.

B. Khi TOF count xuất hiện ít nhất 2 đáp ứng.

C. Khi TOF count bằng 0 nhưng có đáp ứng sau kích thích co cứng (PTC).

D. Chỉ khi TOF ratio đã đạt trên 0.9.

Câu 6: Hiện tượng “Giãn cơ tái hồi” (Recurarization) sau khi dùng Neostigmine thường xảy ra do nguyên nhân nào?

A. Liều Neostigmine quá thấp so với độ sâu của giãn cơ.

B. Thời gian tác dụng của Neostigmine ngắn hơn thời gian thải trừ của thuốc giãn cơ.

C. Bệnh nhân bị hạ thân nhiệt làm tăng hoạt tính Neostigmine.

D. Cả A và B đều đúng.

Câu 7: Liều tối đa (Ceiling dose) của Neostigmine trong hóa giải giãn cơ thường được khuyến cáo là bao nhiêu?

A. 0.03 mg/kg.

B. 0.07 mg/kg (hoặc tổng liều không quá 5mg).

C. 0.15 mg/kg.

D. Không có liều tối đa, dùng cho đến khi bệnh nhân tỉnh.

Câu 8: Tác dụng của Neostigmine đối với enzyme Butyrylcholinesterase (pseudocholinesterase) có ý nghĩa lâm sàng gì?

A. Nó ức chế enzyme này, làm kéo dài tác dụng của Succinylcholine nếu dùng trước đó.

B. Nó kích thích enzyme này, giúp chuyển hóa nhanh Mivacurium.

C. Nó không có tác dụng lên Butyrylcholinesterase.

D. Giúp tăng tốc độ phục hồi sau khi dùng Suxamethonium.

Câu 9: Chống chỉ định tương đối hoặc cần thận trọng đặc biệt khi dùng Neostigmine ở bệnh nhân nào?

A. Bệnh nhân bị hen phế quản hoặc bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD).

B. Bệnh nhân bị tắc nghẽn cơ học đường tiết niệu hoặc đường tiêu hóa.

C. Bệnh nhân có nhịp chậm xoang nặng.

D. Tất cả các phương án trên.

Câu 10: Khi sử dụng Neostigmine để hóa giải giãn cơ, nếu TOF ratio đã đạt 0.9 nhưng ta vẫn tiếp tục dùng liều cao Neostigmine, hiện tượng gì có thể xảy ra?

A. Bệnh nhân sẽ tỉnh nhanh hơn.

B. Gây ra block khử cực (Depolarizing block) do dư thừa Acetylcholine tại khe synapse.

C. Tăng nguy cơ co giật.

D. Làm tăng huyết áp kịch phát.

ĐÁP ÁN VÀ GIẢI THÍCH TÓM TẮT