Khởi mê nhanh (Rapid Sequence Induction – RSI)

Quy trình Khởi mê nhanh (Rapid Sequence Induction – RSI) là một kỹ thuật đặc biệt trong gây mê hồi sức, được thiết kế để giảm thiểu tối đa khoảng thời gian giữa lúc bệnh nhân mất phản xạ bảo vệ đường thở và lúc ống nội khí quản được đặt thành công.

Mục tiêu cốt lõi của RSI là ngăn chặn sự trào ngược dịch dạ dày vào phổi (hội chứng Mendelson) ở những bệnh nhân có “dạ dày đầy”.

1. Chỉ định và Nguyên tắc cốt lõi

RSI thường được áp dụng cho các trường hợp cấp cứu hoặc bệnh nhân có nguy cơ cao hít sặc:

• Bệnh nhân chưa nhịn ăn (dạ dày đầy).

• Tắc ruột hoặc liệt ruột.

• Chấn thương nặng, đau đớn cấp tính (làm chậm rỗng dạ dày).

• Phụ nữ mang thai (từ tam cá nguyệt thứ hai).

• Bệnh lý trào ngược dạ dày thực quản (GERD) nghiêm trọng hoặc thoát vị hoành.

Nguyên tắc “Vàng”: Không thông khí áp lực dương bằng mặt nạ (mask) sau khi bệnh nhân mất tri giác cho đến khi bóng chèn nội khí quản được bơm căng, nhằm tránh đẩy hơi vào dạ dày gây kích thích nôn.

2. Quy trình chuẩn 7 bước (The 7 Ps)

Để thực hiện RSI an toàn, các bác sĩ gây mê thường tuân thủ quy trình 7 bước trình tự:

Bước 1: Chuẩn bị (Preparation)

Kiểm tra máy giúp thở, máy hút (phải cực mạnh), các dụng cụ đường thở khó và thuốc. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch chắc chắn.

Bước 2: Tiền oxy hóa (Pre-oxygenation)

Cung cấp oxy 100% trong ít nhất 3–5 phút hoặc yêu cầu bệnh nhân hít thở sâu 8 lần. Mục tiêu là thay thế nitơ trong dung tích cặn chức năng (FRC) bằng oxy, tạo ra một “ngân hàng” oxy giúp duy trì SpO2 trong thời gian ngưng thở khi đặt ống.

Bước 3: Tiền mê (Pre-treatment)

Sử dụng một số thuốc để giảm phản xạ giao cảm khi đặt ống (như Fentanyl, Lidocaine). Bước này thường thực hiện trước khởi mê khoảng 2–3 phút.

Bước 4: Khởi mê và Liệt cơ (Paralysis with Induction)

Đây là giai đoạn quan trọng nhất. Tiêm thuốc ngủ và thuốc giãn cơ liền kề nhau (không chờ đợi để kiểm tra thông khí):

• Thuốc ngủ: Thường dùng Propofol, Etomidate (ưu tiên nếu huyết động không ổn định) hoặc Ketamine.

• Thuốc giãn cơ: Phải có tác dụng cực nhanh.

  • Succinylcholine: Tác dụng sau 30–60 giây nhưng có nhiều chống chỉ định (tăng kali máu, bỏng).

  • Rocuronium (liều cao 1.2mg/kg): Hiện nay được ưa chuộng vì ít tác dụng phụ và có thuốc hóa giải đặc hiệu (Sugammadex).

Bước 5: Bảo vệ và Vị trí (Protection and Positioning)

Sử dụng thủ thuật Sellick (ấn sụn nhẫn): Dùng ngón tay ấn trực tiếp vào sụn nhẫn để ép thực quản vào cột sống cổ, ngăn dịch dạ dày trào ngược lên họng. Thủ thuật này được thực hiện ngay khi bệnh nhân mất tri giác cho đến khi ống nội khí quản đã nằm đúng vị trí.

Bước 6: Đặt ống nội khí quản (Placement of tube)

Khi bệnh nhân đã giãn cơ hoàn toàn (thường sau 60 giây), bác sĩ tiến hành đặt nội khí quản dưới đèn soi thanh quản hoặc camera.

Bước 7: Chăm sóc sau đặt ống (Post-intubation management)

Xác nhận vị trí ống bằng thính chẩn và EtCO2 (tiêu chuẩn vàng). Sau đó mới buông tay ấn sụn nhẫn, cố định ống và bắt đầu thông khí cơ học.

3. Những lưu ý chuyên sâu về biến chứng

RSI là một kỹ thuật tiềm ẩn nhiều rủi ro nếu không được kiểm soát tốt:

1. Huyết động: Các thuốc khởi mê có thể gây tụt huyết áp mạnh ở bệnh nhân đang sốc hoặc mất máu. Cần chuẩn bị sẵn thuốc vận mạch (Ephedrine, Phenylephrine).

2. Thất bại đường thở: Nếu không đặt được ống, việc không được bóp mask (theo quy trình RSI) có thể dẫn đến hạ oxy máu cực nhanh. Khi đó, phải chuyển sang phác đồ “Đường thở khó” (Difficult Airway Algorithm), ưu tiên thông khí bằng Mask thanh quản hoặc bóp mask có kiểm soát áp lực.

3. Hít sặc tiềm tàng: Dù đã ấn sụn nhẫn, dịch dạ dày vẫn có thể trào lên nếu áp lực dạ dày quá lớn (tắc ruột). Máy hút phải luôn nằm trong tay người phụ tá.

4. Bảng so sánh thuốc giãn cơ trong RSI