ATRACRIUM THUỐC GIÃN CƠ TRONG GMHS

Tracrium (tên biệt dược của Atracurium besylate) là một trong những loại thuốc giãn cơ phổ biến trong thực hành gây mê hồi sức. Đây là thuốc giãn cơ không khử cực thuộc nhóm benzylisoquinolinium với thời gian tác dụng trung bình.

Điểm đặc biệt nhất khiến Tracrium trở thành một bước ngoặt trong dược lý gây mê chính là cơ chế đào thải độc lập với các cơ quan đào thải trong cơ thể.

A. Dược động học đặc biệt (Phản ứng Hofmann): Tại sao Tracrium lại là lựa chọn hàng đầu cho bệnh nhân suy gan hoặc suy thận? Chúng ta sẽ phân tích cơ chế tự phân hủy của nó ở nhiệt độ cơ thể và độ pH sinh lý.

Chúng ta sẽ bắt đầu bằng việc phân tích khả năng đào thải đặc biệt của Tracrium (Atracurium) – một trong những lý do chính khiến nó được ưa chuộng trong các ca phẫu thuật kéo dài hoặc trên bệnh nhân có chức năng tạng suy giảm.

1. Phản ứng đồng phân hóa Hofmann (Hofman Elimination) 

Khác với đa số các thuốc giãn cơ khác cần gan để chuyển hóa hoặc thận để bài tiết, Tracrium tự phân hủy trong máu và mô.

• Cơ chế: Đây là một quá trình hóa học tự phát, trong đó phân tử Atracurium tự đứt gãy các liên kết để trở thành các chất không còn hoạt tính giãn cơ.

• Điều kiện: Phản ứng này phụ thuộc hoàn toàn vào nhiệt độ cơ thể và độ pH của máu.

  • Nếu bệnh nhân bị nhiễm toan (pH thấp) hoặc thân nhiệt hạ, quá trình đào thải thuốc sẽ chậm lại.

  • Nếu pH và nhiệt độ bình thường, thuốc sẽ đào thải ổn định mà không cần sự can thiệp của gan hay thận.

2. Sự chuyển hóa qua Esterase huyết tương 

Ngoài phản ứng Hofmann (chiếm khoảng 45%), một phần Tracrium (khoảng 15%) còn được chuyển hóa bởi các enzyme esterase không chuyên biệt trong huyết tương. Lưu ý rằng đây không phải là enzyme pseudocholinesterase (loại enzyme phân hủy Succinylcholine).

3. Ý nghĩa lâm sàng 

Nhờ cơ chế này, Tracrium có “dược động học không đổi” ở những bệnh nhân:

• Suy thận mạn hoặc suy thận cấp.

• Suy gan nặng hoặc xơ gan.

• Bệnh nhân cao tuổi có chức năng tạng suy giảm.

Tuy nhiên, có một sản phẩm phụ của quá trình chuyển hóa này là Laudanosine. Ở nồng độ rất cao (thường chỉ gặp khi truyền tĩnh mạch liên tục trong thời gian dài tại ICU), Laudanosine có thể gây kích thích thần kinh trung ương.

B.  Tác dụng phụ và giải phóng Histamine: Tracrium nổi tiếng với khả năng gây giải phóng histamine. Chúng ta có thể đi sâu vào cách nó ảnh hưởng đến huyết động (tụt huyết áp, nhịp nhanh) và hệ hô hấp (co thắt phế quản), cũng như cách xử trí trên lâm sàng.

Chúng ta sẽ cùng phân tích khía cạnh thứ hai: Tác dụng phụ và hiện tượng giải phóng Histamine của Tracrium. 

Đây là một đặc điểm quan trọng mà người gây mê luôn phải dè chừng khi sử dụng loại thuốc này, đặc biệt là khi tiêm tĩnh mạch nhanh với liều cao.

1. Cơ chế giải phóng Histamine 

Atracurium có cấu trúc hóa học có thể kích thích các tế bào mast (mast cells) phóng thích Histamine trực tiếp vào máu mà không qua cơ chế miễn dịch. Hiện tượng này thường phụ thuộc vào liều lượng và tốc độ tiêm.

2. Các biểu hiện trên lâm sàng 

Khi Histamine được giải phóng ồ ạt, cơ thể sẽ xuất hiện các phản ứng sau:

• Hệ tuần hoàn: Gây giãn mạch, dẫn đến tụt huyết áp và phản xạ nhịp tim nhanh  để bù trừ.

• Hệ hô hấp: Gây co thắt cơ trơn phế quản, có thể dẫn đến khò khè hoặc khó thông khí phổi  (đặc biệt nguy hiểm ở bệnh nhân hen suyễn).

• Da và niêm mạc: Xuất hiện tình trạng đỏ bừng mặt, cổ và ngực (flushing) hoặc nổi mề đay cục bộ dọc theo tĩnh mạch tiêm thuốc.

3. Cách dự phòng và xử trí trong gây mê 

Để giảm thiểu nguy cơ này, các bác sĩ thường áp dụng các chiến lược:

• Tiêm chậm: Thay vì đẩy thuốc nhanh, bác sĩ sẽ tiêm từ từ trong khoảng 60 giây.

• Pha loãng: Giảm nồng độ thuốc trước khi tiêm.

• Sử dụng thuốc hỗ trợ: Trong một số trường hợp, thuốc kháng Histamine có thể được cân nhắc trước đó.

C. Liều khởi mê (Intubation dose) 

Đây là liều dùng để tạo điều kiện thuận lợi cho việc đặt nội khí quản.

• Liều chuẩn: 0.4 – 0.5 mg/kg tiêm tĩnh mạch.

• Thời gian khởi phát: Giãn cơ đạt đỉnh sau khoảng 90 – 120 giây.

• Thời gian tác dụng: Duy trì điều kiện phẫu thuật tốt trong khoảng 20 – 35 phút.

2. Liều duy trì (Maintenance dose) 

Khi hiệu quả của liều khởi đầu giảm bớt (thường đánh giá qua máy TOF), bác sĩ sẽ duy trì độ giãn cơ bằng một trong hai cách:

• Tiêm ngắt quãng (Bolus): 0.08 – 0.1 mg/kg. Liều này thường kéo dài thêm khoảng 15 – 25 phút giãn cơ.

• Truyền tĩnh mạch liên tục (Infusion): Thường dùng trong các ca mổ rất dài hoặc tại ICU. Tốc độ trung bình từ 5 – 10 mcg/kg/phút (0.3 – 0.6 mg/kg/giờ).

3. Điều chỉnh liều trong các trường hợp đặc biệt 

• Trẻ em: Trẻ em từ 1 tháng tuổi trở lên có nhu cầu liều lượng tương tự người lớn tính theo cân nặng, nhưng thời gian tác dụng có thể ngắn hơn một chút.

• Người cao tuổi: Không cần giảm liều khởi đầu, nhưng cần thận trọng vì thời gian tác dụng có thể kéo dài hơn do các thay đổi về sinh lý.

• Bệnh nhân béo phì: Liều lượng nên được tính theo cân nặng lý tưởng (Ideal Body Weight) chứ không phải cân nặng thực tế để tránh quá liều.

4. Chỉ định của Tracrium 

Tracrium thường được lựa chọn trong các tình huống lâm sàng sau:

• Hỗ trợ đặt nội khí quản: Giúp làm giãn cơ vùng hầu họng và dây thanh âm, tạo điều kiện đưa ống nội khí quản vào dễ dàng. 🧪

• Duy trì giãn cơ trong phẫu thuật: Sử dụng cho các ca mổ cần sự bất động tuyệt đối của cơ bắp hoặc cần làm giãn cơ bụng (như phẫu thuật nội soi, mổ mở ổ bụng). 

• Hỗ trợ thông khí nhân tạo: Dùng tại khoa Hồi sức cấp cứu (ICU) cho những bệnh nhân có tình trạng chống máy hoặc cần kiểm soát hô hấp hoàn toàn. 

• Lựa chọn ưu tiên cho bệnh nhân suy tạng: Đặc biệt hữu ích cho bệnh nhân suy gan hoặc suy thận nhờ cơ chế đào thải Hofmann. 

5. Chống chỉ định 

Cần tuyệt đối tránh hoặc cực kỳ thận trọng trong các trường hợp:

• Dị ứng hoặc quá mẫn: Bệnh nhân có tiền sử dị ứng với Atracurium hoặc Besylate. 

• Tiền sử phản vệ do thuốc giãn cơ: Do có nguy cơ phản ứng chéo giữa các thuốc nhóm benzylisoquinolinium. 

• Bệnh nhân có cơ địa dị ứng nặng: Thận trọng với người có tiền sử hen suyễn hoặc dị ứng đa dạng do nguy cơ giải phóng Histamine (như chúng ta đã thảo luận ở phần trước).

6. Tương kỵ vật lý và hóa học (Incompatibility) 

Đây là những phản ứng xảy ra ngay khi thuốc tiếp xúc với nhau trong dây truyền hoặc bơm tiêm.

• Môi trường Kiềm: Tracrium có tính acid nhẹ. Nếu trộn chung với các thuốc có tính kiềm cao (như Thiopental hoặc các dung dịch Barbiturate), nó sẽ gây ra hiện tượng kết tủa ngay lập tức, làm tắc đường truyền và mất tác dụng của thuốc.

• Dung dịch pha loãng: Thuốc ổn định trong dịch truyền NaCl 0.9% hoặc Glucose 5%, nhưng sẽ bị phân hủy nhanh hơn trong các dung dịch có tính kiềm (như Ringer Lactate nếu lưu kho lâu).

7. Tương tác dược lý (Interactions) 

Các thuốc dùng kèm có thể làm thay đổi đáng kể thời gian và mức độ giãn cơ của Tracrium:

TRẮC NGHIỆM THAM KHẢO

Câu 1: Cơ chế đào thải chính của Tracrium là gì?

• A. Chuyển hóa tại gan.

• B. Bài tiết qua thận.

• C. Phản ứng Hofmann (phụ thuộc pH và nhiệt độ).

• D. Thủy phân bởi Pseudocholinesterase.

Câu 2: Sản phẩm phụ của quá trình chuyển hóa Atracurium có thể gây kích thích thần kinh trung ương là:

• A. Laudanosine.

• B. Succinylmonocholine.

• C. Atracurium acid.

• D. Muscarine.

Câu 3: Tại sao cần tiêm Tracrium chậm (trong khoảng 60 giây) trên lâm sàng?

• A. Để thuốc ngấm vào cơ tốt hơn.

• B. Để giảm thiểu nguy cơ giải phóng Histamine gây tụt huyết áp.

• C. Để tránh hiện tượng kết tủa trong lòng mạch.

• D. Để phản ứng Hofmann xảy ra nhanh hơn.

Câu 4: Liều khởi mê (để đặt nội khí quản) chuẩn của Tracrium là:

• A. 0.1 – 0.2 mg/kg.

• B. 0.4 – 0.5 mg/kg.

• C. 1.0 – 1.5 mg/kg.

• D. 0.05 mg/kg.

Câu 5: Yếu tố nào sau đây làm KÉO DÀI thời gian tác dụng của Tracrium?

• A. Sốt cao (tăng thân nhiệt).

• B. Nhiễm kiềm chuyển hóa (tăng pH).

• C. Hạ thân nhiệt và nhiễm toan.

• D. Sử dụng kèm thuốc chống co giật (Phenytoin).

Câu 6: Tracrium gây TƯƠNG KỴ (kết tủa) khi dùng chung đường truyền với loại thuốc nào?

• A. Thiopental (thuốc có tính kiềm).

• B. Fentanyl.

• C. Midazolam.

• D. NaCl 0.9%.

Câu 7: Một bệnh nhân đang sử dụng kháng sinh nhóm Aminoglycoside sẽ có phản ứng thế nào với Tracrium?

• A. Giảm tác dụng của Tracrium.

• B. Tăng cường và kéo dài tác dụng giãn cơ.

• C. Không có sự thay đổi nào.

• D. Gây phản ứng dị ứng chéo.

Câu 8: Ở bệnh nhân béo phì, liều Tracrium nên được tính theo:

• A. Cân nặng thực tế (Actual Body Weight).

• B. Cân nặng lý tưởng (Ideal Body Weight).

• C. Cân nặng hiệu chỉnh (Adjusted Body Weight).

• D. Diện tích bề mặt cơ thể.

Câu 9: Khi theo dõi độ giãn cơ bằng máy TOF, thời điểm an toàn để rút nội khí quản là khi chỉ số TOF-ratio đạt:

• A. > 0.4.

• B. > 0.7.

• C. > 0.9.

• D. 1.0 (trở về hoàn toàn).

Câu 10: Thuốc nào thường được phối hợp với Neostigmine để hóa giải Tracrium nhằm tránh tác dụng phụ chậm nhịp tim?

• A. Adrenaline.

• B. Atropine (hoặc Glycopyrrolate).

• C. Ephedrine.

• D. Naloxone.