ĐO ĐỘ GIÃN CƠ TRONG GÂY MÊ TOF ( TRAIN OF FOUR) / KÍCH THÍCH CHUỖI 4.

Trong bài viết này, chúng ta sẽ cùng đi tìm hiểu về một trong những kỹ năng quan trọng nhất của ngành Gây mê Hồi sức: Theo dõi độ giãn cơ bằng chuỗi bốn (Train-of-Four / TOF).

Tôi sẽ phân tích chi tiết từ nguyên lý vật lý, sinh lý đến cách ứng dụng lâm sàng để bạn có cái nhìn toàn diện nhất.

1. Tại sao phải đo độ giãn cơ (Neuromuscular Monitoring)?

Trong gây mê, chúng ta sử dụng thuốc giãn cơ để làm liệt các cơ vân, giúp phẫu thuật viên dễ thao tác (đặc biệt là phẫu thuật bụng) và giúp đặt ống nội khí quản dễ dàng.

Tuy nhiên, việc chỉ dựa vào kinh nghiệm hoặc các dấu hiệu lâm sàng (như bệnh nhân tự thở, cử động) là không đủ và thiếu chính xác. Kích thích chuỗi 4 (TOF) giúp chúng ta:

• Đánh giá mức độ giãn cơ đã đủ để khởi mê/phẫu thuật chưa.

• Tránh tình trạng tồn dư thuốc giãn cơ sau mổ (một nguyên nhân chính gây biến chứng hô hấp hậu phẫu).

• Quyết định thời điểm và liều lượng thuốc hóa giải giãn cơ (Sugammadex hoặc Neostigmine).

2. Nguyên lý của Chuỗi bốn (Train-of-Four / TOF)

Cơ chế kích thích

TOF bao gồm 4 kích thích điện liên tiếp với cường độ trên tối đa (supramaximal), tần số 2 Hz (nghĩa là 4 kích thích trong vòng 2 giây), mỗi kích thích kéo dài khoảng 0.2 mili giây.

Tại sao lại là 4 kích thích?

Khi thuốc giãn cơ không khử cực (như Rocuronium, Vecuronium) gắn vào thụ thể Acetylcholine (ACh) tại bản vận động cơ, nó ngăn chặn sự dẫn truyền thần kinh – cơ.

• Ở kích thích thứ nhất (T1): Một lượng ACh được giải phóng.

• Ở các kích thích tiếp theo (T2, T3, T4): Lượng ACh dự trữ ở đầu tận cùng thần kinh giảm dần (hiện tượng suy kiệt – fade).

• Nếu có thuốc giãn cơ, sự sụt giảm ACh này cộng với việc các thụ thể bị phong bế sẽ khiến lực co cơ yếu dần hoặc mất hẳn.

3. Các chỉ số quan trọng trong TOF

Khi đo TOF, chúng ta quan tâm đến hai giá trị chính: Số đáp ứng (TOF count) và Tỉ lệ TOF (TOF ratio).

a. Số đáp ứng (TOF count)

Là số lần cơ co được trong 4 lần kích thích (từ 0 đến 4).

• TOF 0/4: Giãn cơ rất sâu. Phù hợp cho giai đoạn đặt nội khí quản hoặc phẫu thuật cần liệt cơ hoàn toàn.

  

• TOF 1/4 – 2/4: Giãn cơ sâu/vừa. Thích hợp cho duy trì phẫu thuật.

• TOF 3/4 – 4/4: Giãn cơ bắt đầu hồi phục.

b. Tỉ lệ TOF (TOF ratio – T4/T1)

Chỉ tính được khi có đủ 4 đáp ứng (T4 xuất hiện). Đây là tỉ lệ giữa biên độ của co cơ thứ 4 so với thứ nhất.

• TOF ratio < 0.9: Bệnh nhân vẫn còn tồn dư thuốc giãn cơ, có nguy cơ hít sặc hoặc suy hô hấp.

• TOF ratio ≥ 0.9: Tiêu chuẩn vàng để rút ống nội khí quản an toàn. Tại mức này, cơ hầu như đã hồi phục hoàn toàn chức năng bảo vệ đường thở.

4. Vị trí đặt điện cực và theo dõi

Vị trí phổ biến nhất là Thần kinh trụ (Ulnar nerve) để quan sát phản xạ của Cơ khép ngón tay cái (Adductor pollicis).

Cách đặt điện cực:

1. Điện cực dương (đỏ): Đặt ở phía trên (gần khuỷu tay), dọc theo đường đi của thần kinh trụ ở cổ tay.

2. Điện cực âm (đen): Đặt ở phía dưới (gần bàn tay), cách điện cực dương khoảng 2-3 cm. Điện cực âm là nơi phát xung kích thích chính, nên đặt gần vị trí thần kinh nhất.

Lưu ý quan trọng: Thứ tự hồi phục của các cơ không giống nhau.

• Cơ hoành hồi phục sớm nhất (khó bị liệt nhất).

• Cơ vùng mặt/thanh quản hồi phục tiếp theo.

• Cơ chi (ngón cái) hồi phục muộn hơn.

• Quy tắc: Nếu cơ ngón cái đã hồi phục (TOF > 0.9), chúng ta có thể tự tin rằng cơ hoành và các cơ bảo vệ đường thở đã hoạt động tốt.

5. Quy trình thực hiện lâm sàng (Dành cho người mới)

1. Test trước khi tiêm giãn cơ (Baseline): Sau khi bệnh nhân ngủ sâu nhưng chưa tiêm giãn cơ, hãy bấm TOF để xác định cường độ dòng điện tối ưu (thường là 40-60 mA) để đạt được TOF 4/4 mạnh rõ.

2. Giai đoạn đặt nội khí quản: Sau khi tiêm thuốc giãn cơ, đợi đến khi TOF = 0/4 mới tiến hành đặt ống.

3. Giai đoạn duy trì: Giữ TOF trong khoảng 1/4 đến 2/4 tùy yêu cầu phẫu thuật.

4. Giai đoạn hồi tỉnh:

   • Nếu TOF = 0/4: Chưa thể hóa giải bằng Neostigmine (phải đợi hoặc dùng Sugammadex liều cao).

   • Nếu TOF 1/4 – 3/4: Cần dùng thuốc hóa giải.

   • Chỉ rút ống khi bệnh nhân tỉnh, thực hiện được y lệnh và TOF ratio > 0.9.

6. Những sai lầm thường gặp

• Không cố định tay bệnh nhân: Nếu ngón tay cái không ở vị trí tự do hoặc bị vướng vào khăn phẫu thuật, kết quả đo sẽ sai lệch.

• Bỏ qua nhiệt độ da: Nếu tay bệnh nhân quá lạnh ($< 32^\circ C$), dẫn truyền thần kinh bị chậm lại, TOF sẽ thấp giả tạo dù thuốc giãn cơ đã hết.

• Kích thích quá thường xuyên: Không nên bấm TOF liên tục dưới 15-20 giây một lần trên cùng một dây thần kinh để tránh hiện tượng “quen” kích thích của cơ