Tồn dư thuốc giãn cơ (Residual Neuromuscular Blockade – RNMB) là một trong những biến chứng phổ biến và nguy hiểm nhất trong giai đoạn hồi tỉnh sau phẫu thuật. Đây là tình trạng chức năng thần kinh – cơ chưa phục hồi hoàn toàn sau khi sử dụng thuốc giãn cơ không khử cực trong quá trình gây mê.
Dưới đây là phân tích về cơ chế, hệ quả và các chiến lược quản lý hiện đại.
1. Định nghĩa và Tiêu chuẩn Vàng
Về mặt lâm sàng, tồn dư thuốc giãn cơ được xác định khi tỉ lệ TOF (Train-of-Four) < 0.9 tại cơ khép ngón tay cái.
-
Trước đây: Ngưỡng TOF > 0.7 được coi là an toàn.
-
Hiện nay: Các nghiên cứu chỉ ra rằng ở mức TOF 0.7 – 0.9, bệnh nhân vẫn có nguy cơ cao bị sặc, suy giảm phản xạ bảo vệ đường thở và giảm đáp ứng với tình trạng thiếu oxy.
2. Nguyên nhân và Các yếu tố nguy cơ
Tình trạng này xảy ra do sự mất cân bằng giữa nồng độ thuốc tại khe synap thần kinh – cơ và khả năng đào thải của cơ thể.
Yếu tố dược lý
-
Loại thuốc: Các thuốc tác dụng dài (như Pancuronium) có nguy cơ cao hơn thuốc tác dụng trung bình (Rocuronium, Vecuronium, Atracurium).
-
Liều lượng: Sử dụng liều lặp lại hoặc truyền liên tục mà không theo dõi bằng máy.
Yếu tố bệnh nhân và nội môi
-
Suy thận/gan: Kéo dài thời gian bán thải của thuốc (đặc biệt là Rocuronium và Vecuronium).
-
Hạ thân nhiệt: Làm giảm chuyển hóa thuốc và giảm hoạt tính của enzyme acetylcholinesterase.
-
Rối loạn điện giải: Hạ kali máu, hạ canxi máu và tăng magie máu làm tăng cường tác dụng của thuốc giãn cơ.
-
Toan chuyển hóa: Làm chậm quá trình hồi phục tự nhiên.
3. Hệ quả lâm sàng (Tại sao lại nguy hiểm?)
Ngay cả khi bệnh nhân có vẻ đã tỉnh táo và có thể nhấc đầu, tồn dư thuốc giãn cơ vẫn gây ra:
-
Hô hấp: Tắc nghẽn đường hô hấp trên do liệt cơ vùng hầu họng, giảm thể tích khí lưu thông, xẹp phổi và viêm phổi sau mổ.
-
Phản xạ bảo vệ: Mất khả năng ho khạc, dễ dẫn đến hít sặc dịch dạ dày.
-
Tim mạch: Tăng công thở dẫn đến stress tim mạch, nhịp tim nhanh, tăng huyết áp.
-
Trải nghiệm bệnh nhân: Cảm giác hoảng loạn, khó thở và yếu cơ cực độ (một trong những trải nghiệm kinh khủng nhất của bệnh nhân sau mổ).
4. Giám sát và Chẩn đoán
Việc đánh giá bằng các test lâm sàng (như nhấc đầu 5 giây, nắm chặt tay, thè lưỡi) hiện nay được coi là không đủ tin cậy vì chúng có độ nhạy thấp (thường chỉ thực hiện được khi TOF đã > 0.4 – 0.6).
-
Giám sát khách quan (Quantitative Monitoring): Sử dụng máy đo gia tốc cơ (Acceleromyography – AMG) để đo chính xác tỉ lệ TOF. Đây là tiêu chuẩn bắt buộc trong gây mê hiện đại để xác định thời điểm rút nội khí quản an toàn.
5. Chiến lược hóa giải giãn cơ (Reversal Strategy)
Nhóm Ức chế Cholinesterase (Neostigmine)
-
Cơ chế: Ngăn chặn sự phân hủy Acetylcholine (ACh), làm tăng nồng độ ACh tại khe synap để cạnh tranh với thuốc giãn cơ.
-
Hạn chế: * Có hiện tượng “trần” (ceiling effect): Nếu nồng độ thuốc giãn cơ còn quá cao, Neostigmine không thể hóa giải hoàn toàn.
-
Tác dụng phụ hệ Muscarinic: Chậm nhịp tim, tăng tiết dịch, co thắt phế quản (cần dùng kèm Atropin hoặc Glycopyrrolate).
-
Sugammadex (Cuộc cách mạng trong hồi sức)
-
Cơ chế: Là một phân tử Cyclodextrin vòng, nó “bọc” trực tiếp phân tử thuốc giãn cơ (Rocuronium > Vecuronium) trong máu theo tỉ lệ 1:1, tạo thành phức hợp bất hoạt và đào thải qua thận.
-
Ưu điểm:
-
Hóa giải tức thì ngay cả khi đang giãn cơ sâu (Deep block).
-
Không có tác dụng phụ lên hệ thần kinh tự chủ.
-
Giảm gần như hoàn toàn tỷ lệ RNMB tại phòng hồi tỉnh.
-
6. Kết luận và Khuyến cáo
Để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân, xu hướng gây mê hiện nay chuyển dịch theo hướng:
-
Luôn sử dụng giám sát TOF khách quan trong suốt cuộc mổ và trước khi rút nội khí quản.
-
Ưu tiên Sugammadex cho các trường hợp sử dụng Rocuronium, đặc biệt là bệnh nhân béo phì, bệnh phổi tắc nghẽn (COPD) hoặc khi cần hóa giải nhanh.
-
Chỉ rút nội khí quản khi TOF > 0.9.
