Trang chủ - Kỹ năng lâm sàng, Thông khí cơ học
Kỹ năng lâm sàng, Thông khí cơ học

Các thông số máy thở cơ bản.

CÁC KHÁI NIỆM

TRONG GÂY MÊ, CHÚNG TA CHỈ GIÚP BỆNH NHÂN THÔNG KHÍ CHỨ KHÔNG THAY THẾ HÔ HẤP CỦA HỌ. DO ĐÓ, CẦN NHỚ NGUYÊN TẮC LÀ THÔNG KHÍ PHẢI BẢO VỆ PHỔI VÀ TÔN TRỌNG SINH LÝ BÌNH THƯỜNG CỦA NGƯỜI BỆNH.

1. THỂ TÍCH KHÍ THƯỜNG LƯU. VOLUME TIDAL / Vt.

  • Là thể tích khí lưu thông trong một lần hít vào hoặc thở ra bình thường.
  • Biên độ dao động thể tích phổi trong hô hấp bình thường từ 400 – 500 ml.
  • Thông khí bảo vệ phổi: 6 – 8 ml/kg IBW.
  • Vt – khoảng chết giải phẫu = Thông khí phế nang.
  • Khoảng chết giải phẫu: 2 – 2.5 ml/kg IBW hoặc 150 ml.

2. THÔNG KHÍ PHÚT. VENTILATOR MINUTE / VE.

VE cho biết trong một phút phổi thông khí được bao nhiêu lít? Thông khí phút quan trọng hơn thể tích khí thường lưu( VE quan trong hơn Vt).

VE phản ảnh lượng khí cung cấp cho cơ thể ở nhiệt độ bình thường trong một phút.

Để đảm bảo VE, chúng ta có thể thay đổi Vt hoặc tần số thở f:

Hoặc tăng Vt / giảm f. Hoặc giảm Vt / tăng f. Nhưng Vt không được giảm nhiều do trên đường thở còn có khoảng chết.

Ví dụ: Bệnh nhân cần Vt = 300ml. Tần số thở f = 14l/p. VE = 300 × 14 = 4.200ml/p.

Trường hợp giảm Vt xuống bằng 200 ml thì để đảm bảo VE chúng ta cần tăng f lên 21l/p. VE = 200 × 21 = 4.200ml/p

Ở trường hợp này, thực thế bệnh nhân chỉ còn 50ml để sử dụng. Vì khoảng chết trung bình trên đường thở là 150 ml. Như vậy bệnh nhân sẽ thiếu oxy. Do đó, không nên giảm Vt nhiều.

Sử dụng diện tích da cơ thể( BSA: BODY SURFACE OF EREA) để tính toán.

BSA = [(Cân nặng * Chiều cao):3600]½

  •  NAM: VE = BSA * 4.0.
  • NỮ: VE = BSA * 3.5

Để tính đủ VE:

  • Vt (thực) × f(thực).
  • Tuy nhiên, khó chính xác do sự thay đổi biến thiên của nhịp thở và hô hấp theo thời điểm. Vì vậy, ta ước lượng:
  • Người lớn: VE = 100ml/kg IBW
  • Trẻ em: VE = 200 ml/kg IBW
  • 5 – 8 l/phút

3. CÂN NẶNG LÝ TƯỞNG. IDEAL BODY WEIGHT / IBW.

Cùng chiều cao, cân nặng khác nhau nhưng thể tích phổi là như nhau. Vì vậy, áp dụng công thức tính cân nặng lý tưởng để thống nhất việc cài đặt thông số thở máy để an toàn cho phổi của người bệnh.

Công thức Bruck: Nhật Bản sử dụng

IBW = [Chiều cao(cm) – 100] × 0,9.

Công thức Broca:

IBW = Chiều cao(cm) – 100

Công thức cơ quan bảo hiểm y tế Mỹ:

NAM: IBW = 50 + 0.91× [ Chiều cao(cm) – 152.4] kg

NỮ: IBW = 45.5 + 0.91× [ Chiều cao(cm) – 152.4] kg

4. TẦN SỐ THỞ.

Có hai loại tần số:

  • Tần số cài đặt. Theo sự tăng giảm của CO2.
  • Tần số thực. Đếm hoặc thể hiện trên Monitor

Ở người lớn, bình thường ASA I. Đi phẫu thuật. Cần lấy dấu hiệu sinh tồn. Nhịp thở cần đếm trọn một phút.

Nhịp thở theo lý thuyết về thở máy chỉ là tương đối. Luôn tôn trọng nhịp thở tự nhiên của họ. Vì việc cài đặt nhịp thở trên máy nhanh hơn hay thở ít hơn nhịp thở thực sẽ gây chống máy hoặc có thể dẫn đến tử vong. Vì vậy, trong gây mê có thở máy, chúng ta triệt tiêu nhịp thở tự nhiên bằng thuốc giãn cơ và cài đặt tần số thở theo ý của chúng ta. Đây là thói quen chứ nó không có ý nghĩa gì cho người bệnh.

  • Cài đặt theo tần số thực của bệnh nhân nếu tần số thực lớn hơn tần số ước đón(tần số máy).
  • Cài đặt theo tần số ức đoán (tần số máy) khi tần số thực nhỏ hơn tần số ước đón(tần số máy). 
  • 12 – 16 l/p

Việc thể hiện một thông số gần đúng với sinh lý bệnh nhân cần có thêm thiết bị theo dõi như Nồng độ CO2 cuối kỳ thở ra hoặc thử khí máu động mạch.

4. KHOẢNG CHẾT

Trên đường thở luôn tồn tại một thể tích khí không tham gia vào quá trình trao đổi khí. Quá trình trao đổi khí chỉ xảy ra tại phế nang. Khoảng chết tức là phần khí lấp đầy đường dẫn khí.

Có ba loại khoảng chết:

  • Khoảng chết phế nang: là thể tích khí hiện diện trong phế nang nhưng không tham gia vào quá trình trao đổi khí.
  • Khoảng chết giải phẫu: là thể tích khí chứa trong miệng, mũi, hầu, khí quản và các nhánh phế quản lớn.
  • Khoảng chết sinh lý

Khoảng chết đường thở được tính: 2 – 2.5 ml/kg IBW.

Khoảng chết đường thở ở người lớn và trẻ em là bằng nhau.

Trung bình khoảng chết đường thở được tính là 150ml.

Vt thực – khoảng chết giải phẫu = thể tích thông khí phế nang: lượng khí tham gia trao đổi khí ở phế nang.

4. ÁP LỰC BÌNH NGUYÊN. Pplateau

  • Giữ Pplateau ≤ 30 cmH2O đảm bảo không vỡ phế nang

5. ÁP LỰC DƯƠNG CUỐI KỲ THỞ RA. PEEP

  • Thay đổi từ 0 – 15 cmH2O. Áp lực phế nang cao hơn áp lực khí quyển để chống xẹp phế nang cuối kỳ thở ra.
  • Phần áp lực còn lại cuối chu kỳ thở ra.
  • Phòng ngừa xẹp phổi.
  • Bảo vệ phổi.
  • Bình thường trong gây mê cài: 3 – 5 cmH2O mà không ảnh hưởng gì.

6. ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ.

Thông số quan trọng nhất cần cài đặt là Áp lực thở vào (Inspiratory Pressure – PI). PI thường chọn từ 12 – 30 cmH2O sao cho thể tích lưu thông (Vt) tạo ra (còn gọi là thể tích mục tiêu cần đạt được – Volume target) tương đương với Vtdự tính:

  • 12 – 20 cmH2O cho suy hô hấp cấp có phổi bình thường.
  • 20 – 30 cmH2O cho suy hô hấp cấp có tổn thương phổi.
  • Không vượt quá 40 cmH2O trong mọi trường hợp.

7. TỶ LỆ THỜI GIAN HÍT VÀO VÀ THỞ RA / I : E Ratio

  • I/E ratio trong thông khí nhân tạo thường được cài là 1/2, tương tự như trong thông khí tự nhiên.
  • I/E ratio có thể được giảm (nghĩa là tăng thời gian hít vào) để cải thiện sự thông khí ở các vùng phổi được làm căng chậm hơn (như các vùng phổi bị xẹp) hoặc làm giảm áp lực đỉnh trong thông khí kiểm soát thể tích, thường đặt I/E ratio là 1/1. Trong hồi sức bác sĩ lâm sàng còn sử dụng tỉ lệ I/E ngược.
  • Đối với máy thở chu kỳ thời gian hoặc sử dụng thông khí áp lực ta phải cài đặt thời gian hít vào hoặc cài tỉ lệ I/E. Khởi đầu cài I/E =1/2, nếu khí máu động mạch có ứ C02, nếu có auto PEEP cài I/E =1/3,1/4.

Đối với máy thở chu kỳ thể tích:

  • Tốc độ dòng và thể tích khí lưu thông quyết định thời gian hít vào.
  • Tốc độ dòng, thể tích khí lưu thông và tần số thở quyết định tỉ lệ I/E.
  • Vì vậy, ta phải xem phần hiển thị trên máy để biết thời gian hít vào hoặc tỉ lệ I/E, sau đó chỉnh tốc độ dòng để đạt được I/E mong muốn.

8. Phân suất oxy trong khí thở vào (Fraction of Inspired Oxygen – FiO2).

Cài đặt theo kết quả khí máu.

  • Khởi đầu cài FiO2 100%, đối với các trường hợp trao đồi khí bình thường có thể cài FiO2 50%. Nếu bệnh nhân có tụt huyết áp giữ FiO2100% cho đến khi nâng được huyết áp.
  • Điều chỉnh FiO2 dựa vào khí máu động mạch hoặc SpO2, nếu Pa02 > 300 mmHg có thề giảm nhanh FiO2 xuống 40%, nếu PaO2 =< 300 mmHg giảm từ từ FiO2 duy trì SpO2 tối thiểu 90% (tương đương PaO2 60 mmHg).
  • Có thể áp dụng công thức sau để điều chỉnh PaO2:
  • FiO2 điều chỉnh = PaO2 mong muốn X FiO2 hiện tại/PaO2 hiện tại
  • Để tránh biến chứng do dùng oxy liều cao FiO2 cần được giảm xuống tốt nhất là  40% tối đa 60%.

9. Mức nhậyTrigger

Mức ngưỡng để BN cần vượt qua để khởi động (trigger) máy thở. Có ba loại trigger để chọn:

  • Trigger dòng có thể đặt ở mức 2 – 4 lít/phút, chỉ có ở máy thở hiện đại
  • Trigger áp lực thường chọn từ  -1 đến – 2 cmH2O hoặc dưới mức PEEP 1 – 2 cmH2O.
  • Trigger Timer (thời gian) được dùng trong các phương thức thông khí cơ học kiểm soát (thông qua điều chỉnh tần số máy).

10. Tốc độ dòng (peak flow)

  • Đối với máy thở chu kỳ thể tích: cài đặt tốc độ dòng sẽ tùy thuộc vào I/E mà ta mong muốn.
  • Đối với máy thở chu kỳ thời gian: phần lớn các máy tự động tính tốc độ dòng tùy thuộc vào thể tích khí lưu thông, thời gian hít vào, thời gian ngừng (pause time), hoặc tỉ lệ I/E ta cài đặt. 
  • Giảm tốc độ dòng nếu áp lực đường thở cao, chú ý tỉ lệ I/E.
  • Chuyển dạng tốc độ dòng từ hình chữ nhật sang giảm dần nếu áp lực đường thở cao.
  • Trong trường hợp hen phế quản, nếu có sự hiện diện của autoPEEP việc giảm tốc độ dòng hoặc chuyển dạng tốc độ dòng từ hình chữ nhật sang dạng giảm dần làm giảm áp lực đường thở nhưng có thể làm xấu đi tình trạng bệnh nhân do kéo dài thời gian hít vì làm tăng autoPEEP.
error: Content is protected !!