Bài viết được thực hiện trên Monitor Nihon Kohden mã số máy BSM-4101 / Nhật Bản.
A. PWTT là gì?
Khi phát hiện sự thay đổi đột ngột của huyết áp, PWTT sẽ kích hoạt NIBP(Non – Invasive Blood Pressure / huyết áp động mạch không xâm lấn) của Monitor thực hiện phép đo để xác nhận điều đó.
Thông thường, khi xác lập thời gian đo huyết áp để theo dõi sát sinh hiệu của người bệnh trong phẫu thuật. Bộ phận gây mê hồi sức sẽ cài đặt để Monitor đo huyết áp tự động mỗi 2,5 – 3 phút một lần. Nghĩa là cứ 2.5 phút, NIBP / Monitor sẽ tự động bơm hơi vào bao đo huyết áp để đo và ghi nhận huyết áp tại thời điểm đó. Và nếu chưa đến 2,5 phút; ví dụ khi thời gian của chu kỳ chỉ mới được một phút thì huyết áp tụt ở mức không an toàn cho người bệnh. Thì theo chu kỳ đã thiết lập, NIBP sẽ không nhận ra điều này và phải thêm một phút rưỡi nữa monitor mới thực hiện phép đo và đồng nghĩa nếu huyết áp giảm sâu bệnh nhân sẽ bất lợi. Khi được kích hoạt, PWTT sẽ phát hiện điều đó và thực hiện phép đo ngay lập tức tại thời điểm một phút đó mà không cần phải đợi đến một phút rưỡi.
Phép đo NIBP định kỳ chỉ được đo vào những thời điểm xác định nên những thay đổi huyết áp quan trọng đột ngột xảy ra giữa các lần đo định kỳ có thể bị bỏ sót cho đến lần đo định kỳ tiếp theo.
Trong hầu hết các trường hợp, sự thay đổi của PWTT tương quan với sự thay đổi của huyết áp. Khi thay đổi PWTT vượt quá ngưỡng, nó sẽ kích hoạt phép đo NIBP để xác nhận huyết áp.
Như vậy, với sự có mặt của PWTT đã giúp cho việc theo dõi huyết áp động mạch không xâm lấn trở nên đầy đủ hơn.
B. PWTT hoạt động như thế nào
PWTT được viết tắt từ cụm từ Pulse Wave Transit Time. Pulse từ SpO2, Wave từ ECG. Như vậy, PWTT có được là từ hai thông số này mà không cần thêm cảm biến hay môdun nào khác.
PWTT sẽ được tính toán theo thời gian thực dựa trên tốc độ dẫn truyền xung áp lực khởi phát từ tim ra đến nơi gắn đầu dò SpO2.
Tốc độ di chuyển của dòng máu sẽ tạo ra dòng sóng xung di chuyển phía trước nó. Tốc độ dòng sóng xung phụ thuộc vào sức co bóp của cơ tim. Tim bóp mạnh sẽ đẫy dòng máu mạnh khi đó sóng xung di chuyển nhanh. Ngược lại, với sức co bóp yếu dòng máu di chuyển yếu hơn và sóng xung di chuyển chậm hơn để ra đến ngoại vi. Và sức cản của mạch máu cũng sẽ góp phần tạo ra một dòng sóng xung nhịp nhàng.
Hãy thử hình dung một quả bóng khi được ném vào bức tường cứng. Khi đó, tay bạn đóng vai trò như là quả tim. Quả bóng bay đi nhanh hay chậm phụ thuộc vào lực ném của tay bạn. Khi bạn ném quả bóng vào bức tường bê tông. Quả bóng sẽ bậc lại, sức bậc lại của quả bóng phụ thuộc lực bạn ném! Còn nếu bạn ném quả bóng đó vào tấm nệm thì bạn hình dùng nó sẽ bậc lại hay rơi tại chổ!? Và đây chính là nguyên lý hoạt động của PWTT.
PWTT là thời gian truyền sóng xung từ tim ra tới ngoại vi. Hay nói cụ thể là khi tim bóp một nhịp, đẫy máu ra ngoài động mạch, dòng máu của nhát bóp cùng với sóng xung của nó di chuyển hết trong lòng động mạch đi đến nơi có đặt đầu dò sensor SpO2. Đầu dò SpO2 sẽ ghi nhận nhát bóp đó của tim và phân tích, tính toán thời gian để dự đoán lực co bóp của tim để từ đó ước lượng huyết áp tăng hay giảm so với chỉ số huyết áp vừa mới đo gần nhất.
Ví dụ: Với thiết lập chu kỳ hai phút rưỡi đo NIBP một lần. 8h00 bạn bấm đo NIBP. Thì theo chu kỳ đến 8h02p30s máy sẽ thực hiện lại phép đo. Đến 8h05p máy tiếp tục đo lần nữa, vân vân…
Khi kích hoạt PWTT, cài đặt thời gian truyền dòng sóng xung của một nhát bóp từ tim ra đến ngoại vi có gắn đầu dò SpO2 là 10ms:
PWTT sẽ lấy chỉ số huyết áp gần nhất để so sánh và dự đoán chỉ số huyết áp. Tiếp tục ví dụ trên; Khi đang ở giai đoạn 8h01p thời gian truyền sóng xung chỉ còn dưới 10ms. Rõ ràng thời gian di chuyển dòng ngắn lại có nghĩa là dòng sóng đi nhanh hơn bình thường do tim bóp mạnh. Ước đoán huyết áp tăng, PWTT sẽ kích hoạt NIBP thực hiện phép đo ngay lập tức để xác nhận chỉ số huyết áp. Điều này rất có giá trị giúp người gây mê xem lại thời gian tác dụng của các thuốc mê còn hay không? Vì khả năng bệnh nhân tỉnh do một trong các loại thuốc mê hết tác dụng trong lúc phẫu thuật.
Nếu thời gian truyền sóng xung chậm hơn 10ms thì ước đoán huyết áp giảm do thời gian di chuyển của dòng sóng xung từ tim ra đến đầu dò SpO2 chậm và kéo dài thì PWTT sẽ dự đoán sức bơm của tim yếu và huyết áp giảm và lập tức PWTT cũng sẽ kích hoạt NIBP thực hiện phép đo để xác nhận huyết áp. Từ đó, chúng ta có thể xem lại nồng độ thuốc duy trì mê có cao không? Hay bệnh nhân có đang thiếu dịch do mất máu nhiều không để kịp thời hồi sức.
CƠ SỞ HÌNH THÀNH PWTT VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA HUYẾT ÁP VÀ TỐC ĐỘ SÓNG XUNG.
A. CƠ SỞ HÌNH THÀNH PWTT
PWTT được tính cho mỗi nhịp từ điện tâm đồ ECG và sóng xung ngoại vi tại sensor SpO2.
Sensor SpO2 có thể được đặt ở ngón tay hoặc ngón chân.
Để bơm máu ra ngoại vi, tim thực hiện hai giai đoạn, giai đoạn tim co để đẫy máu ra khỏi tim vào cung động mạch chủ và tiếp sau đó là giai đoạn máu từ cung động mạch chủ đi ra tới ngoại vi nơi đặt sensor SpO2.
- Giai đoạn tiền tống máu( PEP / Pre-Ejection Period): Thời gian để máu bơm ra khỏi tim vào cung động mạch chủ.
- Giai đoạn truyền sóng xung( a-PWTT / Pulse Wave Transit Time in the Artery): thời gian truyền sóng xung trong động mạch, tức từ cung động mạch chủ ra đến nơi đặt sensor SpO2. Thời gian này được tính nối tiếp với thời gian tiền tống máu.
Như vậy: PWTT = a-PWTT
- Khoảng thời gian a-PWTT không thể đo lường trực tiếp.
- PEP diễn ra rất ngắn và không đáng kể trong hầu hết các trường hợp.
- Vì vậy, chúng ta có thể cho rằng PWTT tương ứng với a-PWTT, và tương ứng với huyết áp.
PWTT = PEP + a-PWTT
Thuốc vận mạch sẽ ảnh hưởng đáng kể đến PEP và sẽ làm thay đổi mối tương quan giữa PWTT và a-PWTT.
Nói chung, trong hầu hết các trường hợp. Chúng ta có thể nói rằng PWTT tương ứng với a-PWTT và huyết áp.
B. MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA HUYẾT ÁP VÀ TỐC ĐỘ SÓNG XUNG.
Khi tim bơm máu vào động mạch chủ, nó cũng tạo ra một sóng áp lực truyền dọc theo các động mạch phía trước lượng máu được bơm. Đây là sóng xung.
Tốc độ của sóng xung phụ thuộc vào sức căng của các thành động mạch. Khi huyết áp cao, các thành động mạch căng và cứng và sóng truyền nhanh hơn. Khi huyết áp thấp, các thành động mạch ít bị căng hơn và sóng truyền chậm hơn.
Bản thân huyết áp thực tế không thể xác định được từ tốc độ của sóng xung nhưng sự thay đổi của huyết áp được biểu thị bằng sự thay đổi tốc độ của sóng xung. Do đó, PWTT được sử dụng để phát hiện sự thay đổi của huyết áp.
PWTT cho mỗi nhịp được so sánh với PWTT của phép đo NIBP cuối cùng.
Khi PWTT thay đổi vượt quá ngưỡng nó sẽ kích hoạt NIBP thực hiện phép đo để xác định huyết áp thực tế. Ngưỡng của PWTT chính là thời gian di chuyển của sóng xung từ tim ra đến ngoại vi.
Chúng ta có thể thay đổi theo hướng tăng hoặc giảm ngưỡng của PWTT để đáp ứng với sự thay đổi huyết áp cao hơn hoặc thấp hơn để các phép đo NIBP ít thường xuyên hơn hoặc thường xuyên hơn.
C. ỨNG DỤNG
- Theo dõi huyết động bệnh mổ và gián tiếp theo dõi mức độ mê.
- Ngưỡng của PWTT có thể được cài đặt tùy theo từng bệnh nhân. Độ nhạy cao hơn sẽ phát hiện những thay đổi nhỏ hơn và sẽ kích hoạt các phép đo NIBP thường xuyên hơn. Độ nhạy thấp chỉ phát hiện những thay đổi lớn hơn và kích hoạt các phép đo NIBP ít thường xuyên hơn.
- Trong gây mê hồi sức bệnh nhân phẫu thuật, thường chúng ta sẽ sử dụng ngưỡng của PWTT nhỏ hơn để kích hoạt các phép đo NIBP thường xuyên hơn.
- Những nơi khác như ở hồi sức tích cực ICU, phòng hồi tỉnh, … các phép đo NIBP liên tục là gánh nặng cho người bệnh do đó cần nâng ngưỡng của PWTT cao hơn.
CÁCH KÍCH HOẠT VÀ THIẾT LẬP CHỈ SỐ PWTT TRÊN MONITOR BSM-4101 HÃNG NIHON KOHDEN / NHẬT BẢN.
Việc kích hoạt chỉ số PWTT trên monitor rất đơn giản, chỉ cần bốn bước sẽ có được một thông số hữu ích:
Bước 1. Từ màn hình chính của monitor, chạm vào chỉ số huyết áp:
(Mẹo: vì chỉ số PWTT liên quan đến huyết áp nên chỉ cần chạm vào chỉ số huyết áp sẽ vào mành hình kích hoạt PWTT. Ngoài ra, do PWTT lấy tín hiệu từ điện tim ECG và SpO2 nên bạn cũng có thể chạm trực tiếp vào hai chỉ số này và tìm tab NIBP/PWTT.)
BƯỚC 2. Chạm vào Tab PWTT:
Bước 3: Chọn ON
Bước 4: Thiếp lập ngưỡng cho PWTT
CÀI ĐẶT NGƯỠNG KÍCH HOẠT PWTT
D. CÁCH THEO DÕI
Trong quá trình tính toán tốc độ sóng xung của PWTT, giá trị hiển thị của PWTT là một số nguyên.
- PWTT mang giá trị âm sẽ thể hiện cho huyết áp tăng.
- PWTT mang giá trị dương sẽ thể hiện cho huyết áp giảm.
Ví dụ: Khi thiếp lập ngưỡng PWTT là 10ms.
- Khi PWTT: -10 ≤ PWTT ≤10: Huyết áp ổn định. NIBP đo theo chu kỳ được thiết lập. Lúc này, huyết áp dao động trong khoảng ± 20% so với chỉ số huyết áp được đo ở lần gần nhất.
- Khi PWTT ≥ 11: Tín hiệu huyết áp sẽ có xu hướng giảm. Vì vượt ra ngưỡng cài đặt 10ms nên PWTT sẽ kích hoạt NIBP thực hiện phép đo lúc này. Đôi khi huyết áp dao động nhiều nên giá trị PWTT có thể mang những giá trị dương hơn và tương ứng là huyết áp tụt nhiều hơn. Cần theo dõi sát bệnh nhân để đánh giá và can thiệp kịp thời, phù hợp.
- Khi PWTT ≤ -11: Tín hiệu huyết áp bắt đầu tăng. Cũng như trên vì vượt ra ngoài ngưỡng cài đặt nên PWTT sẽ kích hoạt NIBP thực hiện phép đo để xác nhận huyết áp.
TẠI PHÒNG MỔ, MỘT VÍ DỤ ĐIỂN HÌNH:
Mất máu ngay trước khi bắt đầu đo NIBP định kỳ. Tụt huyết áp sẽ không được phát hiện cho tới khi chu kỳ đo huyết áp tiếp theo diễn ra. Nhưng PWTT ngay lập tức phát hiện vấn đề này / sử dụng Ephedrin để tăng huyết áp.
TẠI ICU
Tại khu vực hồi sức, thông thường huyết áp được theo dõi mỗi 30 phút. Trong rất nhiều trường hợp là huyết động không ổn định. Và thuốc an thần cũng được sử dụng. Với phép đo NIBP theo chu kỳ 30 phút sẽ không thể phát hiện những thay đổi của huyết áp. PWTT có thể phát hiện ra sự thay đổi đó.
Có thể nói, với cách hoạt động trên. PWTT đã rất hữu dụng để theo dõi bệnh trong quá trình phẫu thuật. Không xâm lấn nên không ảnh hưởng đến chức năng sinh lý của người bệnh nhưng cung cấp cho người gây mê một thông số giá trị và hữu ích để theo dõi bệnh mổ.
E. GIỚI HẠN CỦA PHÉP ĐO.
1. NHỮNG LƯU Ý
- Không sử dụng PWTT trên bệnh nhân là trẻ sơ sinh do huyết động thay đổi liên tục.
- Không đặt sensor SpO2 ở chân của trẻ em khi sử dụng PWTT.
- Không giảm thời gian đo NIBP định kỳ.
2. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG LÊN CHỈ SỐ PWTT
PWTT được đo từ điện tim ECG và SpO2 nên những yếu tố nào làm ảnh hưởng đến hai chỉ số này đều làm thay đổi giá trị của PWTT:
- Sử dụng thuốc vận mạch.
- Tuần hoàn ngoại vi kém( do làm giảm biên độ sóng xung).
- Rối loạn nhịp tim.
- Cử động của bệnh nhân(do tỉnh hoặc do lạnh rung).
- Nhiễm sóng ECG từ máy cắt đốt phẫu thuật.
- Lạnh run
- Sơn móng tay, chân ở người lớn.
- …
NOTE:
PWTT chính là nền tảng để có thông số Perfusion Index / PI rất hữu dụng trong việc theo dõi quá trình khởi mê, mức độ mê trong suốt qua trình phẫu thuật và là chỉ số đánh giá đau sau mổ đáng tin cậy ở giai đoạn hậu phẫu.
Ngoài ra, biết được PWTT sẽ giúp người gây mê hồi sức tiếp cận được những thông số cao cấp hơn trong việc theo dõi huyết động của người bệnh, như chỉ số PICCO, chỉ số theo dõi cung lượng tim ước đoán liên tục ESCCO / ESTIMATED CONTINUOUS CARDIAC OUTPUT .
MINH HÙNG. NGUYỄN
www.minhhungnguyen.com