NALOXON. THUỐC ĐỐI KHÁNG OPIAT ĐẶC HIỆU. -

Khi đi lâm sàng gây mê hồi sức(GMHS) lúc gần kết thúc phẫu thuật bạn nghe anh, chị Gây mê đứng ca mổ nhờ bạn rút thuốc “hóa giải” dùm anh, chị đi em! Vậy, chắc chắn là bạn sẽ đi rút hoặc Neostigmin hoặc Sugammadex đúng không? Tại sao bạn không đi rút Naloxon? Cơ bản làm GMHS chỉ có 2 thuốc hóa giải mà thôi: hóa giải thuốc giãn cơ và hóa giải nhóm opiat. Vậy khi nào thì dùng Naloxon để hóa giải nhóm Opiat? Bạn đã gặp tình huống này chưa? Và vì sao nó hiếm khi được dùng trên lâm sàng? Những điều kiện nào thì dùng? Và những lưu ý gì khi dùng Naloxon? Trong bài viết này( video này) sẽ giúp bạn hình dung được vấn đề:

THUẬT NGỮ

Opium: Bắt nguồn từ chữ opos của Hy Lạp là nhựa quả cây thuốc phiện opium poppy – papaver somniferum.
Opioid: Bao gồm tất cả các hợp chất có liên quan về tác dụng với opium.
Các Opiat: Dẫn xuất từ opium. Bao gồm các sản phẩm thiên nhiên như Morphin, codein, thebain và nhiều chất bán tổng hợp cùng loại dẫn xuất từ các chất trên.
Các peptit opioid nội sinh( endogenous opioid peptides) là các peptid tự nhiên trong cơ thể gắn được vào các receptor opioid.
Endorphin được dùng đồng nghĩa với các peptid opioid nội sinh nhưng để chỉ riêng cho β-endorphin.

2. Tác dụng dược lý của opioid:

Tác dụng giảm đau

Morphin và các opioid ức chế tất cả các điểm chốt trên đường dẫn truyền cảm giác đau của hệ thần kinh trung ương: tủy sống, hành tủy, đồi thị và vỏ não vì ở đó có các receptor của opioid. Như vậy, vị trí tác dụng của các opioid chủ yếu nằm trong hệ thần kinh trung ương. Tuy vậy, từ năm 1988 đã có nhiều công trình cho thấy receptor của morphin có cả ở mô ngoại biên, ổ khớp, bạch cầu và đại thực bào. Mật độ của các receptor này tăng rất nhiều tại các mô viêm hoặc bị chấn thương.

Morphin là thuốc giảm đau mạnh, đồng thời làm giảm các đáp ứng phản xạ với đau, làm mất mọi lo lắng, bồn chồn căng thẳng, người sử dụng thuốc cảm thấy thanh thản, thư giãn, sản khoái, thậm chí có những giấc mơ đẹp. Vì vậy, thuốc dễ gây nghiện.

Tác dụng giảm đau tăng theo liều, dẫn tới mất linh cảm và hôn mê. Nhiều khi người sử dụng bị ức chế hô hấp trước khi mất linh cảm.

Nhiễm độc cấp opioid

Nhiễm độc cấp thường do tự tử hoặc dùng quá liều. Không có liều độc chung vì mức độ cảm thụ rất khác nhau theo từng cá thể, với morphin trên 120mg(uống) hoặc trên 30 mg( tiêm) mới xuất hiện triệu chứng nghiêm trọng dẫn đến tử vong.

Ba dấu hiệu đặc hiệu của ngộ độc opioid là hôn mê, đồng tử co nhỏ như đầu đinh ghim và ức chế hô hấp mạnh( nhịp thở rất chậm, xen kẽ ngừng thở, tím tái).

Huyết áp lúc đầu bình thường, sau giảm dần, thân nhiệt hạ, da lạnh, cơ nhão( có thể trễ hàm, tụt lưỡi). Trẻ em có thể có co giật.

Chết do suy hô hấp ( đồng tử sẽ giãn dần).

Trong gây mê hồi sức, các opioid dùng đặt NKQ và trong phẫu thuật cơ bản có 2 loại hiện nay( Fentanyl và Sufentanyl). Chúng giải quyết hầu hết cảm giác đau mà người bệnh gặp phải khi sử dụng đúng liều lượng tối ưu cho từng người. Tuy nhiên trong một số trường hợp người bệnh quen thuốc nên liều cần nhiều hơn bình thường. Bên cạnh đó có những người “nhạy cảm” đến mức ở liều cho phép với họ, sau khi kết thúc phẫu thuật họ bị ngộ độ và không thở hoặc thở lại rất chậm không đủ điều kiện chuyển hồi sức nên cần nhận định để giúp họ thoát khỏi sự ức chế hô hấp của opioid nhưng cũng còn giữ được tác dụng giảm đau của opioid bằng thuốc đối kháng với opioid tiêu biểu là Naloxon.

Sau khi kết thúc phẫu thuật mà sử dụng sugammadex để trung hòa thuốc giãn cơ( tiêm không chờ thở lại) sẽ sớm phát hiện độ độc opioid vì thời gian để thở lại của người bệnh thường kéo dài, đồng tử co nhỏ, hịp thở nông, chậm kéo dài thậm chí 2-3 nhịp trong một phút thì đây là dấu hiệu của ngộ độc opioid.

Đối với bệnh nhân được hóa giải thuốc giãn cơ bằng neostigmin ( chờ thở lại mới tiêm cơ chế sinh lý xem video này) thì thời gian đợi rất lâu có khi 30 phút đến một giờ thì nghĩ ngay đến ngộ độc opioid. Đảm bảo cả hai trường hợp này thì thuốc mê hô hấp đã được ngưng.

Điều trị

Hồi sức hô hấp
Dùng thuốc đối kháng opioid

Naloxon có tác dụng rất đặt hiệu. Nên dùng liều thấp từng 0,1 – 0,2 mg/ 0,4mg của ống thuốc và theo dõi. Vì ái lực của Naloxon với các receptor opioid mạnh hơn rất nhiều ái lực của opioid với các receptor của nó nên Naloxon khi vào tuần hoàn sẽ tranh dành thậm chí đẩy bậc opioid ra khỏi vị trí gắn trên receptor điều này giúp bệnh nhân được giải phóng hoàn toàn khỏi opioid nhờ đó người bệnh thở lại. Tuy nhiên vì không còn opioid trên thụ thể dẫn đến người bệnh bị đau dữ dội nguy hiểm khi người bệnh vì đau mà vùng vẫy rơi khỏi băng ca chuyển bệnh.

Tiêm từng 0,1 mg đến khi người bệnh thở lại thì tiếp tục theo dõi vì để có nhịp thở sâu và tần số thở đáp ứng EtCO2 bình thường mới chuyển sang hồi sức. Do thời gian tác dụng của naloxon ngắn hơn opioid nên cần bàn giao phần thuốc còn lại cho hồi sức theo dõi dùng liều bổ sung nhầm tránh để bệnh nhân bị tái suy hô hấp khi naloxon hết tác dụng( thường 1-4 giờ) sớm hơn opioid.

Tác dụng đối kháng của opioid đôi khi lại quá mức: hô hấp nhanh hơn bình thường, thượng thận giải phóng catecholamin gây tăng huyết áp, tăng nhịp tim, loạn nhịp tim, phù phổi.

Dạng thuốc: Naloxon( Narcan) ống tiêm 0,4-1,0mg,ml

Naloxon dù tác dụng đặt hiệu nhưng cần sử dụng thận trọng cho người nghiện vì làm hội chứng cai xuất hiện nhanh, mạnh, gây tai biến tim mạch. Tiêm liều thấp từ 0,4 mg chậm vào tĩnh mạch. Sau 1 đến 2 phút nhịp thở tăng, nếu huyết áp thấp sẽ trở về bình thường, bệnh nhân tỉnh dần. Nếu không thấy tác dụng, dùng liều bổ sung. Thời gian tác dụng phụ thuộc vào liều.

TRẮC NGHIỆM THAM KHẢO:

1. Cơ chế tác dụng chính xác nhất của Naloxon trong việc hóa giải tình trạng quá liều Opioid là gì?

A.Ức chế enzyme chuyển hóa Opioid tại gan để giảm nồng độ thuốc trong máu.

B.Đối kháng cạnh tranh với Opioid tại các thụ thể mu (µ), kappa (κ) và delta (δ).

C.Kích thích trung tâm hô hấp ở hành não để bù trừ tình trạng suy hô hấp.

D.Gắn kết trực tiếp vào phân tử Opioid trong tuần hoàn để trung hòa độc tính.

2.Tại sao trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân sau khi hồi tỉnh nhờ Naloxon vẫn cần được theo dõi sát sao ít nhất 2 giờ?

A.Vì Naloxon có thể gây ra tình trạng suy thận cấp thứ phát.

B.Do Naloxon cần thời gian dài để chuyển hóa hoàn toàn qua chu trình gan ruột.

C.Vì thời gian bán thải của Naloxon thường ngắn hơn so với hầu hết các loại Opioid.

D.Để đề phòng tình trạng tăng huyết áp kịch phát do Naloxon gây ra.

Câu 3: Phản ứng phụ nguy hiểm nhất có thể xảy ra khi tiêm Naloxone quá nhanh hoặc liều quá cao cho một người nghiện Opioid mãn tính là gì?

A. Suy hô hấp cấp tái phát ngay lập tức.
B. Hội chứng cai thuốc cấp tính (Acute Withdrawal Syndrome) kèm theo nguy cơ phù phổi cấp hoặc loạn nhịp tim.
C. Tăng nhãn áp và co thắt đồng tử dữ dội.
D. Hạ huyết áp tư thế đứng và hôn mê sâu.

4.Đường dùng nào của Naloxon thường được ưu tiên trong cộng đồng (dành cho người không chuyên) để xử trí khẩn cấp quá liều Opioid?

A.Tiêm tĩnh mạch chậm (IV).

B.Tiêm dưới da (Subcutaneous).

C.Uống trực tiếp (Oral).

D.Xịt mũi (Intranasal).

Tài liệu tham khảo: Dược điển Việt Nam 2018

Đáp án & Giải thích:

1_B Naloxone là chất đối kháng cạnh tranh thuần túy (pure competitive antagonist). Nó tranh chấp vị trí gắn kết trên các thụ thể opioid, đặc biệt là thụ thể μ (chịu trách nhiệm cho tác dụng giảm đau và ức chế hô hấp). Nó không có hoạt tính nội tại.

2_C Đây là vấn đề lâm sàng quan trọng. Naloxone bị chuyển hóa nhanh, trong khi các Opioid như Methadone hay Fentanyl có thể duy trì trong cơ thể nhiều giờ. Khi Naloxone hết tác dụng, Opioid còn lại sẽ tái gắn kết vào thụ thể, gây suy hô hấp tái phát.

3_B Ở người phụ thuộc Opioid, Naloxone đẩy toàn bộ Opioid ra khỏi thụ thể đột ngột, gây kích hoạt hệ giao cảm quá mức. Điều này dẫn đến tăng huyết áp, nhịp tim nhanh, và đặc biệt là phù phổi cấp do thần kinh (neurogenic pulmonary edema).

4_D

4.1 Tại sao chọn Đường xịt mũi (Intranasal – IN)?

Trong môi trường ngoài bệnh viện (community setting), mục tiêu cao nhất là tốc độ và sự an toàn cho người hỗ trợ.

Tính đơn giản: Thiết bị xịt mũi (như biệt dược Narcan) được thiết kế dạng phun sương định liều. Người không chuyên không cần kỹ năng xác định tĩnh mạch hay kỹ thuật tiêm vô trùng.
An toàn sinh học: Loại bỏ hoàn toàn nguy cơ bị kim đâm (needle-stick injuries), giúp bảo vệ người cấp cứu khỏi các bệnh truyền nhiễm qua đường máu (HIV, Viêm gan B, C) vốn có tỷ lệ cao trong nhóm đối tượng sử dụng ma túy đường tiêm.
Tốc độ hấp thu: Niêm mạc mũi có hệ thống mao mạch cực kỳ phong phú, cho phép Naloxone đi thẳng vào hệ tuần hoàn mà không qua chuyển hóa lần đầu tại gan, mang lại hiệu quả đảo ngược tình trạng suy hô hấp chỉ trong vòng 2-3 phút.

Phân tích các đáp án còn lại

A. Tiêm tĩnh mạch chậm (IV): Đây là “tiêu chuẩn vàng” trong môi trường bệnh viện vì tác dụng gần như tức thời (30-60 giây). Tuy nhiên, kỹ thuật này đòi hỏi chuyên môn cao và khó thực hiện trên bệnh nhân đang trong trạng thái sốc hoặc có tĩnh mạch bị xơ hóa do tiêm chích lâu ngày.
B. Tiêm dưới da (Subcutaneous): Có thể thực hiện được nhưng tốc độ hấp thu chậm hơn và không ổn định bằng đường tiêm bắp (IM) hoặc xịt mũi trong tình huống khẩn cấp.
C. Uống trực tiếp (Oral): Naloxone có sinh khả dụng đường uống cực thấp (dưới 3%) do bị chuyển hóa bước đầu tại gan rất mạnh (first-pass metabolism). Vì vậy, đường uống hoàn toàn không có tác dụng trong việc cấp cứu quá liều Opioid.

MINH HÙNG. NGUYỄN